Тот самый Керниг

Самый нерадивый студент-медик, если его разбудить среди ночи и спросить, что такое симптом Кернига, без запинки ответит, что это один из опорных менингеальных знаков при диагностике поражений мозговых оболочек. Но даже отличники не всегда в курсе, что Владимир Михайлович Керниг был российским подданным и известным петербургским терапевтом, сделавшим и другие значимые открытия в медицине и ставшим одним из основателей медицинского университета северной столицы.

ЯВНАЯ НЕДООЦЕНКА

Когда первый на Земле патологоанатом вскрыл черепную коробку, он, скорее всего, не уразумел, сколь важную роль в жизни человека играет эта субстанция, напоминающая грецкий орех по виду и медузу по консистенции. Наши предки сосредоточились на изучении печени и сердца, а мозг, как правило, выбрасывали. Да и само слово «энкефалос» в переводе означает не «разум» или «интеллект», а просто «то, что в голове». Поэтому вплоть до середины XIX столетия эскулапы жили строго по науке: сердце стучит, легкие дышат, а голова — «предмет темный и обследованию не подлежит». Правда, в некоторых первобытных племенах вплоть до середины XX века ценили питательные свойства нервной ткани и употребляли мозги в процессе ритуального каннибализма, заодно поглощая медленно убивавшие людоедов прионы.

Первым возможность воспаления внутри черепной коробки предположил в X веке персидский ученый Абу Бакр Мухаммадар-Рази. Он описал классическую общемозговую симптоматику: характер головной боли, гиперестезию, светобоязнь, нарушение сознания. Однако предложенное им кровопускание в качестве лечебной меры работало не очень эффективно. Спустя еще 700 лет Томас Уиллис (тот самый, в честь которого получил название Виллизиев круг) описал посмертные изменения в цереброспинальной жидкости, а по прошествии еще полутора столетий доктор Франсуа Мажанди связал изменения в ликворе с разными заболеваниями, хотя при нем нейроинфекции были еще относительно редким недугом. Первые вспышки цереброспинального менингита были описаны во время наполеоновских походов и заселения США, но по-настоящему эпидемии захлестнули Европу во второй половине XIX века.

РУССКИЙ НЕМЕЦ

Со времен Петра Великого подданные германских княжеств заполонили общество новой столицы, а некоторые монаршие особы — Петр III и Екатерина Великая — имели прямое немецкое происхождение. Даже Гоголь заметил, что Петербург — это аккуратный немец, больше всего любящий приличия. Многие иностранцы, приезжая на государеву службу, уже не имели желания возвращаться в отсталую Европу и селились не только в престижных районах столицы России, но и в глубинке — от Литвы до Орловской губернии. В 1840 году в семье немецкого переплетчика книг (по одним данным — в Санкт-Петербурге, по другим — в Либаве) родился мальчик Вольдемар. И если в отношении места рождения есть разночтения, то учился он достоверно в школе при соборе Святых Петра и Павла, которая выглядывает на Невский проспект из-за соседних зданий. Петришулле была одной из элитных школ, в свое время в ней учились Петр Вяземский, Денис Фонвизин и Модест Мусоргский. Кстати, она существует на том же месте и по сей день, но теперь под более скромной вывеской «Школа № 222».

Медицинское образование Владимир Михайлович получил в Дерптском университете, причем его интересы были связаны не с неврологией, а скорее с физиологией, ибо первая квалификационная работа была посвящена терморегуляции. Сразу после получения докторской степени Керниг начал работать в Обуховской больнице, тогда самой крупной городской клинике на окраине столицы. Помимо работы молодой доктор начал преподавать в фельдшерской школе, открытой при лечебном заведении, работал в школе глухонемых. Спустя много лет преподавательский опыт Кернига подтолкнул его стать одним из основоположников женских курсов — будущего Медицинского университета имени И.П. Павлова.

ТОТ САМЫЙ СИМПТОМ

Примечательно, что Владимир Михайлович никогда не был невропатологом, но слыл одним из лучших терапевтов Санкт-Петербурга. За время активной практики он описал клинические проявления селезеночных абсцессов, поражение верхушек легких при туберкулезе, диагностику длительных субфебрилитетов, поражение сердца при стенокардии. Названия научных трудов дают все основания полагать, что в своей практике Керниг ежедневно наблюдал больных туберкулезом, тем более что Санкт-Петербург в конце XIX века был городом, где в паре верст от императорского дворца таились притоны и ночлежки, а численность населения стремительно приближалась к миллиону, делая неминуемыми вспышки инфекционных заболеваний.

До изобретения стрептомицина при туберкулезном поражении мозговых оболочек смерть наступала обычно в течение трех недель после постановки диагноза, и в эти дни пациент был обречен на мучительные головные боли, судороги, периодически приходя в сознание и отключаясь снова. Сходные, но гораздо более скоротечные симптомы наблюдались у больных эпидемическим цереброспинальным менингитом, первая значимая вспышка которого случилась в столице в 1862 году. И у тех и у других значительно снижалась подвижность, а сами больные занимали вынужденное положение, известное нам как поза «легавой собаки», подмеченное в числе прочего В.М. Кернигом. Но именно ему случилось обратить внимание на то, что при менингите развивалась сгибательная контрактура коленного сустава: при попытке растяжки возникало тоническое напряжение сгибателей голени, которое было практически невозможно преодолеть вручную. Изначально врач определял этот симптом не у лежащего пациента (как привычно нам), а у сидящего на табурете с согнутыми ногами. А в тяжелых случаях у больных отмечалась и контрактура в локтевых суставах.

По мнению Кернига, симптом считался положительным, когда нога не могла разогнуться более чем на 135о. У некоторых больных она не разгибалась даже из исходного прямого угла — вплоть до того, что страждущего можно было снять с табуретки и положить в постель в точно такой же позе. И при этом не имело значения наличие или отсутствие болевого синдрома! Именно эту концепцию доктор и изложил в статье «Об одном малоизвестном признаке воспаления мягкой мозговой оболочки» в 1884 году.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Симптом Кернига, о патогенезе которого спорят до сих пор, оказался высокочувствительным при поражении мозговых оболочек и сразу безоговорочно был принят на вооружение неврологическим сообществом. Только спустя семь лет после его описания была выполнена первая прижизненная люмбальная пункция, ставшая «золотым стандартом» диагностики менингитов, и началась эра нейроинфектологии. За более чем вековую историю открыты энтеровирусы, вирусы герпеса и клещевого энцефалита, ВИЧ, боррелии, способные поражать центральную нервную систему. Накопленные знания показали, что из считавшихся в конце XIX классическими клинических симптомов нельзя уповать на какой-нибудь один. Мы знаем, что менингит может протекать без головной боли, рвоты или лихорадки и при отрицательных менингеальных симптомах. Более того, даже отсутствие воспаления в спинномозговой жидкости не всегда дает основания исключить инфекционное поражение. И только сопоставление всех признаков может позволить клиницисту найти решение в неопределенной ситуации.

Но, как бы то ни было, симптом Кернига, пусть даже отличающийся от оригинального описания, остается базовым при диагностике поражений нервной системы.