Транскраниальная магнитная стимуляция при лечении депрессий

По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. депрессия выйдет на первое место по уровню финансового обременения для государств. Наблюдается стремительное увеличение данных медицинской статистики, характеризующих ее распространенность. Так, в начале 90-х депрессией страдали 4,4–19,9 % населения развитых стран, к концу 90-х – уже около 25 %. По подсчетам отечественных экспертов, в России около 65 % больных, обращающихся за амбулаторной помощью в районные поликлиники, отмечают тревогу или депрессию.

До 66 % пациентов, которые первично получают лечение антидепрессантами, отмечают улучшение симптомов. Положительную роль играет дополнительная психотерапия. Но, несмотря на это, до 30 % обратившихся остаются резистентными ко всем используемым методам лечения. Пациенты разочаровываются в возможностях современной медицины, что усугубляет и без того тяжелое состояние. Вопрос об альтернативе антидепрессантам стоит уже давно, так как многие пациенты с депрессивно-тревожными проявлениями при подборе препаратов на первых этапах не отмечают достаточного эффекта лечения, а также страдают от побочных явлений.

СЛОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель при лечении депрессии – достижение полной ремиссии, которая является первостепенным условием для восстановления социальной активности и улучшения качества жизни пациента. В последние годы в арсенале лечащего врача появились эффективные препараты с разными механизмами действия, направленными на все звенья патогенеза депрессии. Безопасность лечения значительно повысилась, однако до сих пор не существует единой схемы терапии, которая гарантированно и надежно обеспечивала бы стабильное улучшение. Две трети пациентов после первого курса медикаментозного лечения не удовлетворяют критериям ремиссии, а у 25–49 % эффект частичный и требует дальнейшего подбора препаратов и наблюдения.

Для терапии таких пациентов применяют разные подходы: смена первично назначенного антидепрессанта на препарат той же или другой группы, комбинированные схемы с назначением средств из других фармакологических групп. Однако в клинических наблюдениях доказано, что смена препарата при неэффективном первом курсе в трети случаев также оказывалась неэффективной, а после второго безуспешного курса показатели ремиссии в дальнейшем существенно снижались. 

Специалисты сообщают, что часто пациенты отказываются от подбора лечения при отсутствии результата с самого начала терапии. Это связано как с особенностями депрессии как патологического состояния, так и с наличием нежелательных эффектов от лечения. К основным нежелательным эффектам относятся проявления со стороны центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной, а также нарушения в работе органов кроветворения. Среди побочных эффектов СИОЗС, например, чаще всего наблюдаются: тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, диспепсические расстройства. Возможны головные боли, головокружение, расстройства сна, усиление тревоги. Чаще всего нежелательные эффекты появляются в течение первых 2 недель от начала лечения и сохраняются иногда до 3–4 недель, а затем регрессируют. Однако даже в эти сроки побочные проявления приводят к снижению приверженности пациента к лечению.

Таким образом, перед врачом встает вопрос о максимально возможном улучшении состояния пациента уже после первых недель наблюдения. В последующем до 15 % больных становятся резистентными к лекарственной терапии. Все проблемы, связанные со сложностями лечения депрессий, в конечном итоге привели к необходимости разработки дополнительных методов помощи таким пациентам, кардинально отличающихся от всех ранее применявшихся.

ПОЯВЛЕНИЕ ТМС

В 80-х гг. XX века был создан первый магнитный стимулятор для неинвазивной активации клеток головного мозга с использованием переменного магнитного поля. В кратчайшие сроки метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) вошел в рутинную диагностическую практику в неврологии, нейрохирургии, психиатрии и урологии. Обнаружение влияния разночастотной ТМС на настроение привело к новой эре использования ритмической ТМС (рТМС) в лечении депрессий. В 2008 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило рТМС фирмы Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA) в терапии большого депрессивного расстройства. Совершенствование приборов для ТМС сделало возможным влиять на головной мозг импульсами разной частоты – 10–20 Гц и более либо меньшей или равной 1 Гц. Для лечения депрессии обычно используют высокочастотную стимуляцию в диапазоне от 10 до 18 Гц. В последующие годы одобрение получили приборы, снабженные разными катушками, например Н-койлом производства Brainsway (Израиль), восьмиобразными катушками компании Magstim Company (Великобритания) и фирмы Tonica (Magventure). В России Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития зарегистрировала в 2008 г. магнитный стимулятор MagPro производства «Тоника Электроник A/С» (Дания) со всеми необходимыми для работы катушками. Возросшие технические возможности привели к резкому увеличению числа исследований по оценке эффективности рТМС в лечении депрессивных расстройств. Кроме того, популярность рТМС возросла еще больше, когда стало понятно, что метод не имеет особых нежелательных эффектов, которые хорошо известны для антидепрессантов (рис. 1).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТМС И ПРЕИМУЩЕСТВА ПО СРАВНЕНИЮ С МЕДИКАМЕНТАМИ

Основными показаниями для метода рТМС являются легкие депрессивные расстройства (в этих случаях возможна рТМС даже в качестве монотерапии). Как правило, рТМС применяется на этапе активной (купирующей) терапии депрессии. После окончания курса рТМС использование антидепрессантов и нормотимиков позволяет закрепить достигнутое улучшение состояния, а также способствует становлению и поддержанию ремиссии.

При депрессивных эпизодах средней степени тяжести рТМС применяется в качестве адъювантного метода в дополнение к психофармакотерапии при низком эффекте или его отсутствии, или при развитии побочных эффектов, ограничивающих использование препаратов. Пожилые больные – кандидаты для рТМС из-за особенно высокого риска нежелательных эффектов лекарственного лечения, а также пациенты, профессиональная деятельность которых требует высокой концентрации внимания, что всегда затрудняет подбор фармакологического лечения (летчики, диспетчеры, водители, студенты в период обучения и др.). Немаловажную роль в выборе рТМС в качестве метода лечения играет предпочтение пациента. Сегодня наибольшее распространение рТМС в качестве рекомендованного способа лечения депрессий получила в Австралии, Канаде, Бразилии, Израиле, причем это касается не только муниципальных медицинских учреждений, но и частных лечебных центров.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТМС У БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИЕЙ

Перед началом курса лечения с помощью рТМС пациент должен пройти обследование у врача-психиатра с оценкой состояния по психометрическим шкалам (шкале депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкале депрессии Бека). Повторное аналогичное обследование по окончании курса показывает, насколько эффективно было лечение. Эффект считается положительным, если по шкале HDRS-17 отмечается снижение показателей на 50 % и более по сравнению с исходным состоянием. Лечебную рТМС проводят в состоянии расслабленного бодрствования, в положении сидя в удобном кресле. Во время процедуры голову пациента мягко фиксируют на подголовнике кресла, а стимулирующую катушку размещают на жестком держателе, чтобы избежать возможного отклонения фокуса магнитной стимуляции в течение сеанса (рис. 2). Перед проведением лечебной рТМС необходимо определить порог регистрации вызванного моторного ответа (ВМО) в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической нейрофизиологии.

В последние годы в лечении депрессии используется протокол, при котором во время ТМС предъявляются пачки стимулов частотой, соответствующей частоте тета-волн ЭЭГ (так называемая theta-burst ТМС – TBSTMS). Оказалось, что использование TBS-протокола позволяет достичь такого же или даже большего эффекта у пациента с депрессией. Продолжительность процедуры TBS-ТМС составляет от 1 до 3 минут, в то время как для аналогичного результата длительность рТМС – от 20 до 45 мин. В магнитном стимуляторе MagPro предусмотрены любые варианты стимуляции, также опубликована медицинская технология для лечения пациентов с депрессией методом рТМС.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТМС У ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ

Эффективность и безопасность метода рТМС при лечении разных форм депрессий убедительно доказаны в многочисленных научных исследованиях  и по данным метааналитических обзоров в начале ХХI века. В том числе в 25 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях, включавших около 800 пациентов, страдавших большими депрессивными эпизодами.

Общепризнано, что антидепрессивный эффект высокочастотной рТМС (10–20 Гц) достигается при стимуляции проекции левой дорсолатеральной префронтальной коры и проекции правой префронтальной коры при низкочастотной рТМС (1 Гц и меньше). Более широкое применение в клинической практике получила высокочастотная рТМС. Оказалось, что в среднем до 50 % пациентов, получающих лечение, отмечали субъективное улучшение состояния, что подтверждалось снижением симптомов и признаков депрессии на 50 % и более при оценке по соответствующим шкалам. В 2007 г. в масштабном мультицентровом исследовании, проведенном O’Reardon с соавт. на 301 больном с униполярной депрессией, был статистически доказан значимый эффект высокочастотной рТМС левой префронтальной коры.

С большим успехом рТМС проводилась у пациентов с первичным депрессивным эпизодом, при повторных депрессивных эпизодах легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов у лиц от 18 до 60 лет. Курс лечения обычно занимает 2 недели и состоит из 10 лечебных сессий рТМС по 5 в неделю по стандартному протоколу: интенсивность стимула – 110% от порога ВМО; частота стимуляции – 10 Гц; длительность пачки – 8 секунд; интервал между пачками – 52 секунды; число пачек в сессии – 20; длительность лечебной сессии – 1200 секунд.

На фоне монотерапии рТМС к концу 2-й недели от начала лечения снизился уровень как ситуативно обусловленных, так и беспредметных тревожных и тоскливых реакций. Также уменьшилась представленность и выраженность дисфорических и астеноподобных симптомов. Пациенты легче концентрировали внимание, лучше переносили повседневные нагрузки, повышалась потребностно-мотивационная сфера, сглаживалась ангедоническая симптоматика, улучшался самоотчет. В 30 % случаев нормализовался сон, восстановился аппетит. Указанную динамику можно расценивать как клинический ответ на проводимую процедуру в 83,3 % случаев. Достигнутый эффект сохранялся спустя 2 и более недели после завершения курса. Оценка динамики уровня депрессии по шкале Бека показала снижение с 22,8 ± 4,3 балла исходно до 12,5 ± 4,9 балла (p <0,001) сразу после лечения, до 12,0 ± 4,8 балла (p <0,001) через 1 нед. и до 11,5 ± 4,5 балла (p <0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС. Исходный уровень с 18,9 ± 3,9 до 11,7 ± 4,4 балла (p <0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2 ± 4,5 балла (p <0,001) через 1 неделю и до 10,2 ± 4,6 балла (p <0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС. Число респондеров оценивалось с использованием стандартного подхода: по снижению уровня депрессии по шкале HDRS-17 на 50 % и более по сравнению с исходными показателями. Выявлено, что доля ответивших на лечение составила 50, 55 и 50 % сразу после лечения, через 1 и 2 недели соответственно. В процессе курса лечения рТМС и всего периода катамнестического наблюдения осложнений не отмечалось. Среди нежелательных явлений – кратковременная легкая диффузная головная боль, возникавшая в день проведения процедуры. Число пациентов с жалобами на легкие головные боли после рТМС не превышает 13,3 %, их дополнительного лечения не требуется.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТМС

Максимальная напряженность магнитного поля под катушкой при каждом импульсе составляет приблизительно 1,5 Тесла, что сопоставимо по силе с магнитным полем в магнитно-резонансном томографе, которое не влияет отрицательно на состояние клеток головного мозга.

Абсолютными противопоказаниями к проведению рТМС являются: наличие имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов, интракраниальных ферромагнетиков и т.п.), но при наличии справки о магнитной инертности устройства можно проводить ТМС; наличие водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих функциями организма; беременность. К относительным противопоказаниям относятся: эпилепсия, черепно-мозговые травмы в остром периоде, острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, биполярная депрессия.

При проведении лечебной рТМС с использованием рекомендованных параметров осложнений не наблюдается. В редких случаях больные жалуются на кратковременные легкие головные боли, которые быстро проходят самостоятельно и не требуют назначения лекарств.

Для проведения качественной и эффективной процедуры форма бифазного импульса должна быть максимально «чистая» (с самым низким числом затухающих колебаний (гармоник), которые наблюдаются в конце любого бифазного импульса). По мнению специалистов, именно особенности бифазного стимула определяют меньшее количество побочных эффектов, таких как головная боль. Было отмечено, что магнитные стимуляторы MagPro имеют хорошие характеристики импульса, удовлетворяющие указанным требованиям.

По сравнению с фармакотерапией рТМС сегодня рассматривается как основная/эффективная альтернатива для пациентов с резистентным депрессивным расстройством. Математическое моделирование показало, что показатель, отражающий скорректированные на качество жизни годы (quality-adjusted life-years, QALYs) у лиц, получавших лечение с помощью рТМС, был 1,25, а у принимавших антидепрессанты – 1,18. При этом затраты на рТМС в австралийских долларах составили 31,003, а на антидепрессанты – 31,190. В реалиях Австралии порог платежеспособности/мотивации платить равен 50,000, вероятность того, что цена-эффективность рTMС составляет 73 %. Анализ чувствительности рТМС Sensitivity подтвердил преимущество рТМС при определении финансового бремени по сравнению с антидепрессантами.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ РТМС

Лондонский психиатрический центр – единственная аудированная клиника в Великобритании, которая опубликовала результаты использования рТМС в лечебных целях в разных клиниках страны (рис. 3). По сравнению с результатами из 44 центров в США и Австралии, в которых ремиссия после лечения с использованием рТМС пациентов с резистентной депрессией составила 29 %, в клиниках Англии ремиссия с использование Н-образного койла составила 31%. В Лондонском психиатрическом центре показатель ремиссии был равен 63 %.

Несмотря на активное распространение лечебной рТМС, в Российской Федерации данному методу уделяется недостаточно внимания. Сегодня благодаря постепенному увеличению числа русскоязычных публикаций и обучающих мероприятий рТМС получает все большее признание среди практикующих врачей. Каждый пациент требует индивидуального подхода и максимально эффективной помощи без ограничения его повседневной активности, и рТМС открывает новые горизонты в улучшении качества жизни многих больных.