Оценка качества жизни пациентов в клинической практике является важным инструментом, обеспечивающим своевременные профилактические меры и улучшение медицинской помощи. Этот показатель основан на субъективной оценке пациента. Половая функция — одна из основных составляющих качества жизни женщин, отражающих их биологическое, социальное и эмоциональное благополучие. Применение гормональной контрацепции может оказывать как благоприятное, так и негативное влияние на нее, и этому вопросу в настоящее время посвящено немало исследований, обзор которых представлен в данном материале.

«ОБРАЗ ТЕЛА» И СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

«Образ тела» определяется как ментальная картина своего тела, отношение к физическому «я», внешнему виду и состоянию здоровья. Факторы, негативно влияющие на общую самооценку и удовлетворенность «образом тела», включают лишний вес и ожирение, гирсутизм и акне, нарушение менструального цикла и бесплодие.

По данным систематического обзора и метаанализа 23 статей, акне оказывает существенное влияние на самооценку, качество жизни, тревогу, эмоциональное состояние, вызывая депрессию, стресс, и нередко приводит к социальной изоляции (Almutawa Y.M., 2023). Аналогичные показатели демонстрируют и пациентки с идиопатическим гирсутизмом и ожирением — в обзоре и метаанализе 90 статей отмечается, что негативное восприятие «образа тела» часто отрицательно сказывалось на сексуальных мыслях и фантазиях, приводило к снижению полового влечения, любрикации и оргазма (Koneru A., 2019). Многие женщины с гирсутизмом чувствуют себя менее привлекательными по сравнению с контрольной группой (Elsenbruch S., 2003; Caruso S., 2009). Несмотря на неоднозначные результаты в отношении сексуальной функции, все исследования свидетельствуют о снижении качества жизни, прежде всего социального и психического функционирования. Определена существенная связь акне, гирсутизма и увеличения массы тела с ухудшением качества жизни, что требует медицинского вмешательства.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Еще в 2007 г. Jenny A. Higgins и Jenifer S. Hirsch обратили внимание на «дефицит удовольствия», то есть отсутствие изучения влияния сексуального удовольствия на репродуктивное здоровье женщин и контрацепцию. Они отметили, что в обществе имеет место обесценивание женской сексуальности, недостаточно знаний о том, как контрацептивы влияют на сексуальную функцию женщин и их благополучие, и что революционные аспекты контрацепции в отношении сексуальности недооцениваются. Влияние гормональных и других противозачаточных средств на сексуальное удовольствие и, следовательно, на предпочтения и методы контрацепции не подвергалось обширным исследованиям даже во время разработки новых продуктов. Лишь в одном исследовании, где изучались характеристики, наиболее вероятно определяющие выбор метода контрацепции, было показано, что женщины считали «отсутствие помех сексуальному удовольствию» очень важной характеристикой контрацепции, причем так же часто, как и мужчины.

В более поздней работе Higgins J.A. с соавт. отмечена также недостаточность знаний о «сексуальной приемлемости контрацепции» с точки зрения биологических изменений, социальных и психологических факторов, которые могут формировать сексуальность. Спустя 15 лет, в 2022 г., Caruso S. с соавт. отмечают те же проблемы и недостаток исследований для их решения. Тем не менее то немногое, что уже сделано нашими зарубежными коллегами в этом направлении, следует принять к сведению и включить в свой арсенал медицинской помощи.

ВЛИЯНИЕ КОК НА ЛИБИДО И ВОЗБУЖДЕНИЕ

Снижение либидо, или гипоактивное расстройство полового влечения, является наиболее частым симптомом среди женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Это приводит к моральным и физическим страданиям в паре, дисгармоничным бракам и разводам — по мнению Anise B. (2005), до 40 % разводов происходят из-за сексуальной неудовлетворенности. В результате женщины могут прекратить прием КОК, при этом снижение либидо является одной из наиболее частых причин в структуре отказов от их использования — 47 % случаев (Sanders S.A., 2001).

В сообщениях прошлых лет влияние КОК на либидо отрицалось на основании данных о низкой частоте его снижения (не более 15% среди женщин, применяющих преимущественно микродозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 15 мкг) и сведений о том, что у каждой третьей пациентки, принимавшей плацебо, было зафиксировано снижение либидо. Однако в настоящее время такое влияние признается большинством авторов. Так, в двух исследованиях с участием 3740 и 566 женщин частота снижения либидо наблюдалась у 41 и 53 % соответственно (для сравнения: среди пользовательниц негормональной контрацепции — у 12 и 20 % соответственно) (Caruso S., 2022; Butt M.R., 2019).

В заявлении Европейского общества сексуальной медицины (ESSM, 2019) отмечается, что влияние КОК на сексуальную функцию недостаточно изучено, а патофизиологические механизмы, приводящие к снижению желания и вульвовагинальной атрофии, остаются неясными (Espada N.M., 2019). В этом же документе указывается, что КОК могут положительно влиять на сексуальность различными способами, включая преодоление страха нежелательной беременности, улучшение менструального цикла (регулярность, уменьшение меноррагии), устранение болезненности (при эндометриозе и дисменорее), повышение самооценки у женщин с гиперандрогенией (уменьшение акне, гирсутизма). В то же время эксперты особо подчеркивают, что все КОК снижают уровень андрогенов независимо от дозы эстрогена и типа прогестина и вызывают снижение частоты оргазмов. Снижение андрогенов при приеме КОК объясняется двумя механизмами: 1) КОК повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны, что снижает уровень свободного тестостерона; 2) КОК подавляют продукцию андрогенов яичниками.

Таким образом, все КОК являются антиандрогенными, хотя одни препараты (в зависимости от конкретного прогестина) действуют в большей степени, чем другие. Однако значимость изменений уровня андрогенов для отдельной женщины неясна, и некоторые могут быть более чувствительны к изменению этого уровня, чем другие.

Хотя существуют противоречивые данные о связи между прогестинами и либидо, предыдущие исследования показали, что снижение сексуальной функции у женщин наиболее тесно связано со снижением уровня эстрогена. Важным аспектом при выборе КОК является тот факт, что меньшие концентрации эстрогенов в монофазных КОК могут привести к меньшему количеству вагинальной смазки и даже к вульвовагинальной атрофии (из-за снижения активации рецепторов половых стероидов в случае относительного недостатка эстрогенов), повышению чувствительности слизистой входа во влагалище, уменьшению толщины половых губ, вестибулярным болям (при приеме КОК более 2 лет или начале использования в юном возрасте) (Burrows L.J., 2012).

КОРРЕКЦИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ КОК

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы составить четкий алгоритм коррекции сексуальной дисфункции, вызванной КОК. Предлагается три варианта стратегий (de Castro Coelho F., 2019):

• переход на другие КОК — с натуральными эстрогенами, либо содержащие левоноргестрел (ЛНГ), или гестоден (ГСД), или дроспиренон (ДРСП), либо с более высокими дозами этинилэстрадиола (ЭЭ) (трехфазные);

• переход на неоральные формы гормональных контрацептивов (вагинальное контрацептивное кольцо, пластырь, внутриматочная система с левоноргестрелом, имплантат этоногестрела, медь-содержащие внутриматочные спирали);

• переход на негормональные методы.

Не умаляя достоинств перечисленных стратегий, остановимся более подробно на тактике коррекции указанных выше нарушений с помощью трехфазного КОК, содержащего дезогестрел (ДЗГ)(35–30–30 ЭЭ / 50–100–150 ДЗГ, Три-Мерси), которая имеет ряд преимуществ.

Подчеркнем, что в новое издание руководства «Национальные критерии приемлемости контрацепции» (2023) включен этот КОК, при этом составители особо отметили, что в отличие от монофазных КОК в трехфазных суммарная (цикловая) доза прогестагена снижена почти на 40 % за счет трехступенчатого изменения его дозы в течение цикла. Надежность подавления овуляции достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале цикла приема, и эффективность его не уступает монофазным КОК. Положительной стороной данного КОК является меньший риск развития побочных реакций за счет входящего в состав прогестагена III поколения ДЗГ, что объясняется его повышенной прогестиновой селективностью.

Влияние Три-Мерси на акне. Активным метаболитом ДЗГ является 3‑кетодезогестрел, обладающий высоким сродством к прогестероновым рецепторам и селективностью (то есть связывается только с рецепторами прогестерона). Это важно, так как благодаря этому он не обладает андрогенной активностью и не имеет иного гормонального влияния (Schindler A.E. et al., 2008). Более того, было показано, что КОК, содержащий ДЗГ, значительно уменьшает концентрацию таких андрогенов, как 3‑α-андростендиола глюкуронид, андростендион, дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), и свободного тестостерона (Coenen C.M. et al., 1993), благодаря чему оказывает положительное действие на себорею и акне. Так, анализ выделения кожного сала показал, что воздействие Три-Мерси на кожу было статистически значимым с относительным снижением в области щек на 60 % и умеренным влиянием на область лба — снижение на 30 % (Katz H.I. et al., 2000). Аналогичные результаты были получены в исследовании В.Н. Прилепской с соавт. (2003), в котором субъективные оценки показали, что после 1, 3 и 6 циклов 69, 93 и 98 % женщин соответственно были удовлетворены или очень довольны уменьшением себореи и акне. Kränzlin H.T. et al. (2006) измерили величину отделяемого кожного сала и количество активных фолликулов на лице, отметив статистически значимое их уменьшение под влиянием трехфазного КОК с ДЗГ (р = 0,01 и р = 0,03 соответственно).

Три-Мерси и контроль цикла. Трехфазные КОК характеризуются меньшей частотой межменструальных кровотечений (в 2 раза) и аменореи (в 3 раза) по сравнению с иными КОК (в качестве трехфазных КОК изучались комбинации ЭЭ с ЛНГ, ГСД, норгестиматом) (Van H.A. et al., 2011). Это объясняется особенностями механизма стабилизации менструального цикла. ДЗГ по сравнению с ЛНГ обладает большим аффинитетом к рецепторам прогестерона (260 против 135 % соответственно) и способствует стабилизации эндометрия в дни 9–21, а содержание ЭЭ в дозе 35 мкг в первые 7 дней цикла способствует лучшему торможению роста фолликулов, обеспечивает пролиферативные изменения в эндометрии, и в целом доза ЭЭ не превышает рекомендуемую (не более 35 мкг) (Gallo M.F. et al., 2013). Хотя Три-Мерси содержит самую низкую дозу ЭЭ из всех доступных трехфазных препаратов, снижение также дозы прогестагена по сравнению с монофазной формой позволяет поддерживать сравнимый контроль цикла (Carr B.R., 1993). Выбывание из исследований из-за нерегулярного кровотечения по данным разных исследований варьировалось от 1,5 до 1,8 % (Darney P., 1993; Ferguson H., 2000).

Влияние дозы эстрогенного компонента КОК на вульвовагинальную атрофию и боль. Недостаток эстрогена, вызванный низко- и микродозированными КОК, может привести к сексуальной дисфункции из-за вагинальной атрофии и диспареунии. Существует связь между сухостью влагалища и болезненным половым актом, от которого, по оценкам, в какой-то момент жизни страдают около 50 % всех женщин (Sutton K.S., 2012), а неадекватное смазывание является частой причиной диспареунии (то есть повторяющейся или постоянной боли при сексуальной активности, вызывающей выраженный дистресс).

Сухость влагалища и недостаточная любрикация связаны с недостаточным эффектом эстрогенов и относительным «перевесом» прогестагена, что нередко наблюдается при использовании микродозированных КОК. Так, выявлено, что количество женщин, предъявлявших жалобы на сухость влагалища через год применения КОК, содержащего 15 ЭЭ, было выше по сравнению с монофазным КОК с большим содержанием ЭЭ (30,4 против 17,2 % соответственно), и это было связано также с ухудшением сексуальной функции (Sabatini R., 2006). Переход на Три-Мерси, содержащий 35/30/30 ЭЭ, может способствовать нивелированию этого недостатка (Shifren J.L., 2004). В исследовании, проведенном McCoy N.L. (1996) среди студенток, показано, что у тех, кто принимали монофазные КОК, было меньше вагинальной смазки, чем у тех, кто их не употребляли или пользовались трехфазным КОК 7/7/7 (ЭЭ/норэтиндрон). Последние сообщали о большем количестве сексуальных мыслей и фантазий и имели более высокие баллы по домену «половое влечение» в отличие от пользователей монофазных КОК или не применявших КОК.

Три-Мерси и контроль массы тела. Доля женщин в России, которые указали на увеличение массы тела как на побочный эффект КОК, вызывающий наибольшую озабоченность, составила 80 % (Fait T., 2018). Хотя считается, что любые КОК не оказывают выраженного влияния на массу тела, тем не менее сравнительное исследование между пользовательницами КОК, содержащих 30–40–30 ЭЭ / 50–75–125 ЛНГ, против содержащих 35–30–30 ЭЭ / 50–100–150 ДЗГ, показало разницу в массе тела в сравниваемых группах — 1,3 кг в течение 6 циклов в пользу Три-Мерси (Gallo M.F., 2006). Не отмечено влияния Три-Мерси на физиологические показатели, что обеспечивает отличную приемлемость этого КОК (частота отказов лишь 2,6 % по причине нежелательных явлений) (Darney P., 1993).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вероятность влияния современных КОК на сексуальную функцию, в частности на либидо и возбуждение (любрикацию), диктует необходимость наблюдения за этими показателями у пользовательниц КОК, особенно при длительном их применении. Контроль менструального цикла, массы тела, акне, сухости влагалища, диспареунии, определяющих «образ тела», сексуальную функцию и качество жизни, можно успешно поддерживать с помощью гор- мональной контрацепции трехфазным КОК Три-Мерси.