Триединый подход к восстановлению экологии влагалища у женщин в перименопаузальном периоде

Теория эу-эстрогенемии, разработанная Ralph J. Turner (США) в 2017 году в результате почти 50‑летнего изучения эстрогена, стала объединяющей концепцией роли эстрогенов в гомеостазе у женщин и мужчин. Она стала основой гормональной терапии и изменила парадигму использования эстрогенов у пациенток с гипоэстрогенемией. Однако оптимальные концентрации эстрогена в сыворотке крови, которые обеспечивают качество жизни, все еще не установлены. А многочисленные клинические исследования последних лет доказывают возможность использования альтернативных негормональных средств.

ГИПОЭСТРОГЕНИЗМ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ И «МОЛЧАЛИВАЯ» АТРОФИЯ

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — термин, который описывает симптомы и признаки мено- паузы, связанные с возрастными изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевых путей, включая генитальные (сухость, жжение и зуд), мочевые (императивные позывы, дизурия, недержание мочи, рецидивирующие инфекции) и сексуальные (отсутствие смазки, дискомфорт, диспареуния и другие нарушения функции). Среди патологических изменений при ГУМС, распространенность которого достигает 87 %, выделяют вульвовагинальную атрофию (ВВА), которая встречается у 50 % пациенток (Benini V., 2022).

Разрыв между симптомами и объективными признаками ВВА очевиден как в исследованиях, так и в повседневной практике: ВВА может протекать без симптомов (около 50 % наблюдений), а при их наличии многие женщины не обращаются за медицинской помощью (около 80 %). Таким образом, в большинстве случаев ВВА не обсуждается, не оценивается и не лечится, создавая феномен «молчаливой» атрофии (Spadt S.K., 2021).

В условиях низкого содержания эстрогенов наблюдаются атрофия эпителия влагалища, истощение гликогена в промежуточных эпителиальных клетках, снижение численности лактобактерий и смещение рН в щелочную сторону, в результате увеличиваются разнообразие и плотность условно-патогенных микроорганизмов — состояние, напоминающее бактериальный вагиноз (Макацария А.Д., 2019).

ОТНОШЕНИЕ К СРЕДСТВАМ ИНТИМНОЙ ГИГИЕНЫ И ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Во всем мире женщины используют различные средства интимной гигиены как часть ежедневного ухода. Предпочтения российских женщин были изучены в результате опроса, проведенного Дикке Г.Б. и Бебневой Т.Н. (2022) среди россиянок (n = 1007). Из ежедневных гигиенических процедур обмывание интимной области только водой практикуют 28 % женщин, обмывание водой с жидким мылом или гелем для интимной области — 33 %, обыкновенным туалетным мылом — 24 %, гигиенические влажные салфетки используют 9 %, остальные указали другие варианты (детское мыло, гель для душа, pH-нейтральный гель, эмоленты и пр.). В большинстве случаев женщины применяли несколько средств, и лишь единицы сообщили об использовании увлажнителей.

Опрос, проведенный за рубежом, показал, что 77 % женщин не хотят получать гормональную терапию в связи с симптомами ВВА (Lu J., 2023), а 62 % употребляют фитоэстрогены для уменьшения проявлений гипоэстрогенизма (Elagib H., 2023). Еще одно исследование среди женщин в возрасте от 55 до 85 лет (n = 2045) с симптомами диспареунии и/или сухости влагалища показало, что 36 % из них прибегли к самостоятельному выбору безрецептурных средств (Benini V., 2022).

Сегодня профессиональные сообщества большинства стран рекомендуют в качестве средств первой линии немедикаментозное лечение (увлажнители и лубриканты) (NAMS, 2020). В российских клинических рекомендациях «Менопауза и климактерическое состояние» (РОАГ, 2021 г. и проект 2024 г.) рекомендуется использование негормональных лубрикантов, увлажнителей пролонгированного действия для терапии симптомов ГУМС (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2).

Гигиенические средства для интимного ухода должны отвечать определенным требованиям, а именно — способствовать поддержанию физиологического для интимной области уровня pH и нормальной микрофлоры, а также уменьшению дискомфорта в интимной зоне.

Специально для женщин пери-/постменопаузального возраста разработан увлажнитель тройного действия, отвечающий их потребностям, — Триофемин®.

ТРИОФЕМИН^® — СРЕДСТВО ДЛЯ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ГУМС/ВВА

Триофемин^® представляет собой средство на кремовой основе в виде свечи, в состав которого входят три важных компонента: пробиотики, фитокомплекс и гиалуроновая кислота.

Пробиотики 

Уникальная комбинация двух видов лактобактерий — L. acidophilus и L. rhamnosus — выбрана не случайно. Учеными установлено, что эффективность лактобактерий против патогенных микроорганизмов является штамм-специфичной, и наиболее изучены виды с доказанной эффективностью: L. acidophilus и L. rhamnosus. 

L. acidophilus была открыта А. Додерлейном (Германия) еще в 1892 году и выделена в 1900 году из желудочно-кишечного тракта. Основным ее действием является выработка молочной кислоты и производство антимикробных соединений (ацидофилин и лактоцид), что обеспечивает оптимальную кислотность среды и создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных бактерий (Bull M., 2013).

L. rhamnosus выделена в 1983 году Gorbach S.L. и Goldin B.R. (Великобритания) из урогенитального тракта женщин. Благодаря своим адгезивным свойствам эти лактобактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам, предотвращают инфицирование патогенами, препятствуя их адгезии, нарушают образование биопленки патогенами и усиливают образование биопленки другими полезными лакто- бактериями (He Y., 2021).

В исследованиях in vivo показано, что L. acidophilus наиболее склонны к коагрегации с G. vaginalis, а L. rhamnosus — с C. albicans, что способствовало вытеснению патогенов и грибов из вагинального сообщества (Malfa P., 2023). Также была показана ингибирующая активность L. rhamnosus в отношении образования гифальных (вирулентных) форм Candida и образования биопленки Candida non-albicans (Tan Y., 2019; Poon Y., 2023).

Кроме того, пробиотические бактерии регулируют активность иммунных клеток, усиливают секрецию муцина и оказывают модулирующее влияние на гуморальную иммунную систему, а также оказывают прямой антимикробный эффект за счет действия их метаболитов: бактериоцинов, хемокинов, органических кислот, гидролитических ферментов, перекиси водорода (Divyashree S., 2023; Ramos L.P., 2022).

Эффективность средств на основе пробиотиков для лечения симптомов ВВА продемонстрирована в ряде клинических исследований. Так, пробиотическая поддержка оказывала больший эффект в лечении пациенток с симптомами ВВА по сравнению с монотерапией эстриолом: разрешение симптомов после 12 недель лечения наблюдалось у 86 против 77 % пациенток, улучшение эластичности эпителия — у 77 против 56 % и облегчение симптомов диспареунии — у 71 против 53 % соответственно (p <0,05 для всех показателей) (Оразов М.Р., 2020).

Фитокомплекс

Уникальность состава средства Триофемин^® обеспечивает фитокомплекс, содержащий гормоноподобные вещества — фитоэстрогены и стероидные сапонины, а также другие составляющие: полисахариды, противовоспалительные соединения и витамины.

Фитоэстрогены. Наиболее изученная группа фитоэстрогенов — изофлавоны —обладают эстрогеноподобным действием за счет структурного сходства с эндогенным 17β-эстрадиолом и сродства к эстрогеновым рецепторам (ЭР). Они содержатся в экстракте красного клевера. Благодаря активации ЭР способствуют пролиферации эпителия и замедляют возрастные изменения, устраняют зуд и дискомфорт во влагалище (Kanadys W., 2021). Высокое содержание флавоноидов и фенолов в экстракте красного клевера снижает дегенеративные эффекты, вызванные воспалением, оказывает антиоксидантное, противовоспалительное и регенерирующее действие (Zadeh H.K., 2020).

Результаты двух метаанализов показали, что наиболее эффективными натуральными методами лечения ВВА были те, которые включали изофлавоны, с уменьшением относительного риска ВВА до 0,62 (95 % ДИ 0,44–0,67) и клинической эффективностью 82 % (плацебо — 57 %) (Sarri G., 2017; Li L., 2014).

Стероидные сапонины. Это природные гликозидные соединения, которые содержатся во многих растениях, в частности — в экстракте дикого ямса (диоскореи). Диосгенин — предшественник стероидов, он является источником кортикостероидов, андрогенов, эстрогенов, антимикотиков, противовоспалительных соединений и антиоксидантов (Wang Z., 2023). В ретроспективном анализе историй болезни пациенток с ВВА, которые применяли Dioscorea comp. оvulum ежедневно 8 недель, затем — 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, показана 96‑процентная эффективность в отношении уменьшения симптомов ВВА и 86‑процентная эффективность — в достижении эутрофического индекса созревания влагалищного эпителия (Ritzmann D., 2024). Целым рядом исследований выявлено, что стероидоподобное действие диосгенина в клетке аналогично дегидроэпиандростерону (ДГЭА; МНН — прастерон, который был получен из мексиканского дикого ямса).

Полисахариды — высокомолекулярные углеводы, полимеры моносахаридов (гликаны), дополняют действие диосгенина, притягивая влагу к клеткам, поддерживая увлажненность слизистой, стимулируя синтез коллагена и эластина, способствуя восстановлению кожи и слизистых (Wang Z., 2023).

Антибактериальные и противовоспалительные вещества

Экстракт центеллы азиатской. Гесперетин — преобладающее фенольное соединение центеллы азиатской — оказывает антибактериальное, антиоксидантное, противоаллергическое и противовоспалительное действие (Taghizadeh M., 2024). Экспериментальное сравнительное исследование противозудной активности экстракта центеллы азиатской и 2 % акации продемонстрировало, что среднее значение частоты расчесов составило 36,2 против 75,3, а подавление отека через 3 часа после воздействия по сравнению с ибупрофеном наблюдалось у 71,2 против 66,7 % испытуемых соответственно (George M., 2009).

Экстракт листьев алоэ вера. Содержит более 200 активных соединений: ферменты, минералы, витамины, полисахариды, фенольные соединения и органические кислоты. Этот комплекс оказывает антибактериальное (на грам+ и грам- бактерии), противовирусное, противогрибковое, иммуномодулирующее (активация макрофагов, секреция цитокинов), антиоксидантное, увлажняющее действие (Филиппова О.В., 2020).

Пантенол. Это водорастворимый провитамин, который под действием окислительных процессов превращается в пантотеновую кислоту (витамин B₅). Способствует увлажнению слизистой, усилению защитного барьера, стимулирует регенеративные процессы, вызывает быстрое заживление ран, стимулирует синтез коллагена (Radtke M.A., 2009).

Гиалуроновая кислота (ГК)

ГК является компонентом внеклеточного матрикса и присутствует в соединительной ткани влагалища. Она обладает увлажняющими и заживляющими свойствами — способна связывать и удерживать от 200 до 1000 молекул воды за счет свободных водородных связей. Участвуя в создании внутридермального давления, поддерживает тургор, обеспечивая упругость и создавая депо влаги (Сигаева Н., 2012; Dos Santos C.C.M., 2021). Низкомолекулярная ГК с размером цепи менее 130 КД легко проникает через эпителиальный барьер, способствует повышению гидратации, эластичности, тургора кожи и слизистых оболочек, влияет на обменные и пластические процессы, стимулирует ангиогенез, синтетическую активность фибробластов, опосредованно участвует во внеклеточном этапе синтеза коллагена и эластина, потенцирует выработку эндогенной ГК.

В исследовании медицинского средства, содержащего ГК, пациентки разного возраста, страдающие сухостью, болью и диспареунией, использовали его 3 раза в неделю в течение 84 дней. Значительное клиническое улучшение произошло через 1 месяц (–25 % по сухости и –46 % по боли, p <0,001) и через 3 месяца (–86 и –79 % соответственно, p <0,001). Число пациенток, избавившихся от сухости, составило 30 % через 1 месяц и 72 % через 3 месяца (p <0,001). Авторы пришли к выводу, что ГК значительно уменьшает симптомы и клинические признаки ВВА в любом возрасте и представляет собой безопасную эффективную альтернативу гормональной терапии (Bohbot J.M., 2015).

Систематический обзор доказал, что ГК так же эффективна в лечении ВВА, как и эстрогены: выявлено отсутствие разницы в результатах, касающихся атрофии, вагинального pH, созревания клеток эпителия, диспареунии (dos Santos C.C.M., 2021). Другой систематический обзор подтвердил эти выводы — терапевтическая эффективность ГК сопоставима с эстрогеном, и, учитывая ее безопасность, ГК может использоваться в качестве альтернативы эстрогену (Albalawi N.S., 2023). В качестве примера на рисунке представлены результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с участием 144 пациенток с ВВА в возрасте до 70 лет, разделенных на две равные группы и получавших вагинальный гель с гиалуроновой кислотой (5 г на одно применение) или вагинальный крем с эстриолом 0,5 мг каждые 3 дня, в общей сложности десять применений (Stute P., 2013).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Новое и пока единственное в России средство на основе пробиотических лактобактерий, фитокомплекса и гиалуроновой кислоты — крем Триофемин^® — может стать средством «первой помощи» при сухости и зуде вульвы и влагалища у пациенток с ВВА. С целью поддержания нормальной микрофлоры и профилактики возрастных изменений слизистой влагалища исследователями предложена следующая схема применения при ВВА: основной курс — ежедневно, продолжительность курса устанавливается индивидуально (до достижения нормального микробиоценоза); повторные курсы — 2–3 раза в год, ежедневно, продолжительность курса 30 дней.

Поскольку симптомы ВВА могут повториться после прекращения курса, требуется долгосрочная поддержка для сохранения достигнутого результата. С этой целью в перерывах между курсами Триофемина^® можно применять Эстрогиал/ПЛЮС 2–3 раза в неделю. Это средство (крем в виде свечей) содержит гиалуронат натрия и экстракт календулы, натуральные стандартизированные для фармацевтического применения экстракты красного клевера и хмеля, а также в качестве связующих агентов — полиэтиленгликоль и воду, без внесения консервантов.

Вагинальное увлажняющее средство Триофемин^® можно безопасно использовать в течение длительного времени. Его можно рекомендовать женщинам не только при наличии ВВА в постменопаузальном возрасте, но и при появлении любого вагинального дискомфорта, возникающего нередко в результате чрезмерной интимной гигиены, сексуальной активности, использовании антисептических средств и др. Триофемин^® способствует защите увлажнению, смягчению, восстанавлению слизистой оболочки влагалища. Также он может быть рекомендован женщинам репродуктивного возраста при применении КОК или на фоне эндогенных состояний (сахарный диабет и др.), для уменьшения симптомов при воспалении влагалища и вульвы (бактериальный вагиноз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит).