Целевой уровень артериального давления и липидов крови у пациентов с предиабетом

С марта 2019 года приказом Министерства здравоохранения РФ утвержден новый порядок диспансерного терапевтического наблюдения взрослого населения. В список из 28 заболеваний и состояний вошли сахарный диабет 2 типа (СД 2) и предиабет.

Предиабет — это состояние, которое характеризуется нарушением гликемии натощак (НГН) и/или нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и занимает промежуточное положение по значениям гликемии между нормальными показателями и сахарным диабетом 2 типа. 

Распространенность предиабета в России была изучена в исследовании NATION. Почти у каждого пятого из 26 620 исследуемых в возрасте 20-79 лет был выявлен предиабет; более чем у 5 % испытуемых был установлен диагноз СД 2, в половине из этих случаев — впервые выявленный. 

Пациенты с предиабетом, как правило, имеют схожие черты: характерные состояния и/или заболевания. Лечащий врач обязан проводить скрининг СД, НТГ и предиабета у пациентов с гипер- и дислипидемиями, артериальной гипертонией (АГ), ожирением и т. д. Значения биохимических показателей, позволяющих провести дифференциальную диагностику, приведены в табл. 1. 

Вероятность развития СД 2 в течение ближайших 10 лет у взрослого человека можно подсчитать, используя шкалу FINDRISK (The Finnish Diabetes Risk Score) (табл. 2). 

Таблица 2. Шкала FINDRISC (для расчета риска развития сахарного диабета)
(8 вопросов, максимальное количество баллов — 30)

В клинической практике выявление пациентов с предиабетом крайне важно, так как у таких пациентов доказан более высокий риск развития атеросклеротического поражения сосудистого русла, которое в дальнейшем приводит к сердечно­сосудистым катастрофам.

При инсулинорезистентности (характерной как для СД 2, так и для предиабета) можно говорить о патологическом воздействии избыточного количества инсулина, вследствие чего происходят стимуляция симпатической нервной системы и выброс норадреналина (что повышает частоту сердечных сокращений и укорачивает диастолу, вызывая ишемию миокарда). В организме задерживаются натрий и жидкость (возвращаются из первичной мочи), увеличиваются объем циркулирующей крови и артериальное давление (АД); в крови растут уровни триглицеридов и ХС ЛПНП, уменьшается содержание ХС ЛПВП. Нормальные показатели ТГ приведены в табл. 3. О других фракциях речь пойдет ниже.

Смешанная дислипидемия характеризуется очень высоким уровнем триглицеридов, высоким — ХС ЛПНП и низким — ХС ЛПВП. Это состояние крайне распространено, как показало исследование, проведенное в 2017 г., в которое были включены 22 436 мужчин и 35 100 женщин в возрасте от 13 до 94 лет (табл. 4).

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ

Стратегия выбора терапии для пациентов со смешанной дислипидемией направлена в первую очередь на достижение целевых значений ХС ЛПНП (рис. 1). При этом важно сразу оценить изначальный уровень ХС ЛПНП и величину, на которую необходимо его снизить. Изначальный выбор статина должен основываться на его мощности (табл. 5).

Для контроля состояния можно также использовать ХС не-ЛПВП в качестве вторичной точки терапии. ХС не-ЛПВП — это совокупность всех атерогенных компонентов липидного профиля, она рассчитывается простым вычитанием из общего ХС значения ХС ЛПВП. Целевой (максимально допустимый) уровень ХС не-ЛПВП вычисляется по формуле: ХС ЛПНП + 0,8 ммоль/л (30 мг/дл). 

Не менее важным в качестве профилактики сосудистых осложнений у пациентов с предиабетом является контроль величины АД. В последние годы произошли некоторые изменения в виде уменьшения целевых уровней как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД (табл. 6).

Таблица 1. Шкала Padua для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)
или тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у госпитализированных нехирургических больных

Стратегия достижения целевых значений АД представлена на схеме (рис. 2). Она включает в себя три шага. Монотерапия на этапе первого шага предпочтительна для "хрупких" пациентов, так как у них достаточно часто встречается ортостатическая гипотензия, приводящая к падениям с тяжелыми последствиями. Важно учитывать контроль АД ночью при однократном приеме препарата; это достигается за счет использования лекарств с терапевтическим эффектом в течение 24 часов.

Рисунок 2. Алгоритм медикаментозной терапии при неосложненной АГ

У пациентов с предиабетом, дислипидемией и АГ до начала лечения крайне важно оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ), так как каждое из этих состояний ведет к хронической болезни почек, а все вместе в значительной степени потенцируют процесс гибели нефронов. В большинстве случаев для оценки СКФ подходит формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Если у конкретного пациента есть ограничения для использования этой формулы, то следует воспользоваться расчетом СКФ по цистатину С. (2КФ в ситуации с больными, относящимися к описываемой в статье группе, определяет в первую очередь выбор гипотензивной терапии, доз препаратов, а также прогноз для каждого конкретного случая.

СИНДРОМ EVA

Проблема коморбидности среди пациентов терапевта, врача общей практики и кардиолога широко распространена. Мы практически не встречаем больных с какой-либо изолированной патологией. При этом с увеличением возраста наблюдаемых мы привыкли обращать внимание на возрастающий риск сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ), стратифицируя этот риск по шкалам, большинство из которых (SCORE, QRISK и т. д.) используют возрастной показатель. Но также крайне важно помнить о том, что часто паспортный возраст пациента может быть значительно меньше биологического. Синдром раннего сосудистого старения (EVA — early vascular ageing) — независимый маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Он характеризуется эндотелиальной дисфункцией, утолщением (за счет морфологически измененного медиального слоя) и увеличением ригидности сосудистой стенки, быстро прогрессирующим развитием атеросклеротических изменений, что приводит к раннему превалированию биологического возраста над паспортным.

Развитие синдрома EVA принято связывать с врожденной предрасположенностью, воздействием неблагоприятных условий внешней среды, но чаще всего — с воздействием на артерии сразу нескольких типов повреждающих факторов, например артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гипер- и дислипидемии, атеросклероза, хронической болезни почек, некоторых ревматологических заболеваний.

Стратегия ведения пациентов с синдромом EVA направлена на снижение воздействия наиболее распространенных в популяции факторов. В этой статье мы остановились на коррекции липидного профиля и рекомендациях по контролю АД.

Понимание патофизиологии изменения сосудистого возраста, его последствий и терапевтических возможностей является преимуществом, которое может быть использовано в процессе профилактики и оценки рисков сердечно-сосудистых заболеваний.