Цитология в деталях
29.09.2017
В теории цитологическое исследование мочи должно быть лучшим индикатором клеточной атипии в отличие от биопсии. Ведь в моче представлены клетки всего мочевого тракта! Однако на практике у метода невысокая чувствительность, недоверие онкоурологов и непопулярность в рутинной практике.
Правильная подготовка пациента, взаимодействие специалистов и новые технологии приготовления цитопрепаратов позволяют не пропустить наиболее опасные опухоли и снизить риски ошибочной диагностики. Парижская система, принятая весной 2016 г., не только определяет категории заключений, но и отдельно обсуждает вопросы преаналитической подготовки материала. О тонкостях цитологического исследования на основе собственного опыта и «правилах для врачей», предложенных Парижской системой, "Урологии Сегодня" рассказала М. В. Савостикова.
Марина Владимировна Савостикова
к.м.н., врач-онкоцитолог, зав. лабораторией клинической цитологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Одно из главных достоинств цитологического метода — неинвазивность получения материала. При этом чувствительность цитологической диагностики уротелиальных карцином высокой степени злокачественности (High grade urothelial carcinoma, HGUC) достигает 90%, специфичность варьирует от 90 до 99%.
В отношении же опухолей низкой степени злокачественности (Low grade urothelial carcinoma, LGUC) велика вероятность ошибки. Папиллярные уротелиальные опухоли такого типа легко диагностируются цитоскопически, и поэтому урологи их редко пропускают, за исключением тех случаев, когда опухоль исходит из верхнего отдела уринарного тракта.
Правила для врачей
Поднимая вопрос о специфичности и чувствительности цитологического исследования мочи в первую очередь необходимо обратиться к преаналитическому этапу. Ведь результаты исследования напрямую зависят от того, как получен и подготовлен материал. Теоретически в 1-й утренней порции мочи содержится максимальное количество клеток, но большая их часть дегенеративно изменена или лизирована и не подходит для исследования. Поэтому материал, собранный для общего анализа мочи, категорически не пригоден для цитологического исследования. Для цитоморфологического анализа клеток моча должна быть собрана отдельно через 3-4 ч после утреннего мочеиспускание в объеме не менее 100–300 мл. Мочу необходимо как можно скорее доставить в лабораторию, в другом случае — поместить в холодильник или добавить фиксатор (Carbowax, этиленгликоль 2%).
Более того, цитологическое исследование необходимо провести трижды: трехкратное исследование осадка мочи повышает вероят- ность обнаружения уринарной патологии на 22,1%, двукратное – на 8,4%.
Существуют 3 основных типа препаратов при исследовании уринарной системы: свободно выпущенная, катетеризированная моча и смыв из мочевого пузыря (МП).
Если говорить об удобстве для пациента, то, конечно, наиболее подходящий материал – это свободно выпущенная моча, которая, однако, контаминируется эпителиальными клетками генитального тракта и менее инфор- мативна для дифференциальной диагностики.
Катетеризация позволяет получить свежие препараты мочи, содержащие много клеток. Причем клетки лучше сохранены, а их контаминация плоским эпителием обычно отсутствует. Однако инструментальные артефакты, к числу которых относятся псевдопапиллярные кластеры, реактивные дегенеративные изменения клеточного материала, могут осложнять интерпретацию.
С точки зрения цитолога, наиболее качественный материал можно получить из смыва МП. Промывные воды используют для диагностики или мониторирования уротелиальной опухоли.
В этом материале часто обнаруживают крупные кластеры уротелиальных клеток, многоядерные зонтичные клетки, плоский эпителий, в особенности у женщин, небольшое количество эритроцитов и так далее. Он позволяет сравнивать клетки, проводить дифференциальную диагностику и говорить не просто о злокачественности, но и о ее степени, а также выявлять метастазы и инвазию опухолей из других органов.
Врач, назначая цитологическое исследование, должен выбрать метод получения материала исходя из поставленных целей. Если речь идет о мониторинге пациента, уже проходившего лечение, то предпочтение должно быть отдано способам получения проб, содержащих максимально возможное количество клеток. При исследовании свободно выпущенной мочи согласно Парижской системе увеличение объема более чем на 30 мл увеличивает вероятность получения адекватного клеточного материала. В идеале же для объективной цитологической оценки объем свободно выпущенной мочи должен составлять не менее 100–300 мл.
Правила для лаборантов
Исследование мочи – бесспорно старейший медицинский тест, исток лабораторной диагностики. Но, как и 6 тыс. лет назад, в большинстве лабораторий основными параметрами так и остаются цвет, запах, плотность и седиментность... К сожалению, цитологическое исследование мочи действительно описывается как седиментность — врачи лабораторной диагностики не умеют оценивать морфологию клеток осадка мочи и даже не знают о наличии каких-либо иных клеток, кроме тех, которые стандартно указаны в формулярах клинического исследования. Более того, лаборанты не владеют необходимыми преаналитическими методами, которые позволяют подготовить адекватный мазок именно для цитологического исследования, поэтому чаще всего врач теряет из виду абсолютное большинство клеток.
Между тем представление клинических данных мочи претерпели значительные изменения. И по большому счету цитолог, оценивающий патологический процесс на уровне морфологии, уже специалист
не лабораторной диагностики, а патологической анатомии.
Парижская система уделяет огромное внимание понятию информативности материала, его приготовлению и окраске. В работе говорится, что любой метод позволяет приготовить препараты удовлетворительного качества, будь то: мембранная фильтрация (Millipore), цитоцентрифугирова- ние (Shandon Cytospin) и жидкостные технологии (BD SurePath, Hologic ThinPrep).
В России до последнего времени для клинического анализа использовали только 10–20-ю часть мочи, за счет чего и происходила потеря клеток. «Неконцентрированные» мазки применять для цитоморфологического анализа категорически нельзя, отмечено в Парижской системе.
В нашей лаборатории мы разработали метод «Максимальной концентрации клеток
в полном объеме мочи/смыва». Приготовленные жидкостные препараты системы Cytospin из концентрированного осадка мочи монослойны, хорошо просматриваются и локализованы на площади в 5 мм, что и позволяет опытным глазом оценить морфологию клеток в считанные секунды, а полный цитологический анализ провести в течение 5–10 мин.
Для сравнения: традиционно приготовлен- ный мазок содержит в 10–20 раз меньше клеток, распределенных на 6–10 стеклах, а просмотр только 1 мазка занимает 15–30 мин. Объективно оценить такой мазок сложно даже опытному специалисту, именно этим и объясняется невысокая чувствительность цитологического исследования и его непопулярность в рутинной практике.
Главное, что такое заключение мы имеем не только по данным литературы, но и по собственному опыту. Проведенный анализ исследований за 2011 г. показал, что чувствительность стандартного цитологического метода составила 57% — для HGUC и 20% — для LGUC. Сегодня с применением метода «Максимальная концентрация клеток в полном объеме мочи/смыва» чувствительность цитологической диагностики изменилась: 98% — для HGUC и 73% — для LGUC.
Настороже
Только цитолог знает, что соотношение ядра и цитоплазмы коррелирует со степенью злокачественности: чем больше ядро и меньше цитоплазма, тем больше вероятность, что это HGUC. Такой «язык» цитологов чаще не понятен урологам. Именно Парижская система решает «языковые» трудности специалистов. В категориях Парижской системы четко прописано: если ядро соотносится с цито- плазмой 1/2 — это атипичная уротелиальная клетка (Atypical urothelial cell, AUC); если больше 0,7 – это уже злокачественная клетка (AUC-Н). При этом также обязательно учитываются гиперхромия и контур ядра, качество хроматина.
Следует заметить, что выявить LGUC крайне сложно, необходим большой опыт. Этот диагноз может быть уверенно поставлен толь- ко тогда, когда в препарате инструментально полученной мочи обнаруживается хорошо определяемый фиброваскулярный сосочек с четкими капиллярами внутри. Однако эта находка определяется менее чем в 1% случаев. Чаще всего в цитопрепаратах наблюдают псевдососочковые структуры без явных признаков атипии в морфологии клеток. Подобные цитограммы бывают и при реактивных изменениях клеток уринарного тракта – после трансуретральной резекции и цистоскопии, при аденомах простаты, уролитиазе, проведенных химио- и лучевой терапии, циститах и так далее.
LGUC часто рецидивируют (до 75%), но исключительно редко становятся инвазивной формой и, еще реже, причиной смерти (5%). Эти опухоли характеризуются нормальным или почти нормальным видом клеток и поэтому тяжелы для диагностики по цитологическому препарату. Попытки выработать какие-либо критерии оценки данной патологии предпринимались многими учеными, однако чувствительность цитологической диагностики папиллярной карциномы низкой степени злокачественности остается низкой.
Поэтому принимая во внимание низкую эффективность в отношении LGUC, врач- уролог должен «читать» цитограмму, делая поправку с учетом анамнеза пациента. Так, для LGUC характерны следующие доминирующие признаки:
1. Клеточность цитограмм при отсутствии других причин, которые могут вызвать появление большого количество клеток уротелия (катетеризация, цистоскопия, промывание МП, наличие подслизистых опухолей, пальпация МП, интенсивные физические нагрузки, камни, постхирургиче- ская травматизация, изъязвления, воспали- тельные и инфекционные процессы, заболевания простаты и так далее).
2. Наличие четко очерченных псевдопапиллярных скоплений клеток уротелия. Однако данные находки в препаратах наблюдают, когда есть подтвержденная история травматизации уротелия (катетеризация, инструментальные исследования и камни). Одни исследования говорят, что обнаружение кластеров или псевдопапиллярных агрегатов в моче без истории травматизации увеличивает риск обнаружения уротелиаль- ной опухоли; другие исследования опровергают это утверждение. В университете Чикаго в 50 наблюдениях с папилляроподобными кластерами, обнаруженными в моче, 34 имели в анамнезе либо катетеризацию, либо инструментальные исследования, либо камни, в 13 – рак не нашли, и только в 3 случаях была обнаружена уротелиальная опухоль.
3. Клетки могут иметь минимальные признаки цитологической атипии, но в псевдопапил- лярных скоплениях они четко демонстрируют нарушение архитектоники, наблюдается «толкание, напластование» ядер в кластере, так называемые «танцующие ядра».
В целом, рекомендуется сравнивать результаты цитологии мочи с результатами цистоскопии МП, в особенности при диагнозе «LGUC». При отсутствии каких-либо клинических данных о пациенте, а также сомнении в одном из перечисленных признаков заключение должно быть сформулировано не «категория V — LGUC», а «цитограмма, крайне подозрительная на наличие LGUC».
При этом и цитолог, и уролог должны понимать, что постановка данного диагноза крайне затруднительна.
В России
В течение нескольких лет более 200 специалистов (онкоурологи, патологи, цитологи) обсуждали 60 вопросов, в числе которых были: критерии адекватного материала, правила сбора мочи, технологии приготовления цитопрепаратов, критерии цитоморфологической оценки уринарной патологии и так далее. Российские цитологи в составе международной коллегии участвовали в обсуждении и приняли Парижскую систему. Книга, изданная за рубежом в апреле 2016 г., уже подготовлена к публикации на русском языке. Не стоит пугаться всех отмеченных в этой статье тонкостей. С практической точки зрения эта система очень похожа на систему Bethesda для оценки цервикальной патологии и патологии щитовидной железы, которые широко применяются в России. Конечно, потребуется обучение как цитологов, так и урологов, а также активное взаимодействие разных специалистов. Выступления на конференциях по этому вопросу вызывают живой интерес со стороны цитоморфологов. Сегодня мы организуем школы, читаем лекции, проводим мастер-классы по изучению новой классификации уринарной патологии. И судя по опыту применения системы Bethesda, Парижская система со временем также уверенно войдет в клиническую практику и, как мы ожидаем, во многом преобразит онкоурологию.НАШИ ПАРТНЕРЫ
