Статьи
Цитология в комплексе
03.10.2017
Изолированное использование цитологического метода недостаточно информативно,
но при всех имеющихся недостатках — несомненно ценно. Альтернативы данному методу исследования до сих пор не существует, но проводиться оно должно только в специализированных лабораториях. О роли уринарной цитологии в клинической практике "Урологии сегодня" рассказал А.К. Носов.
Александр Константинович Носов
К.м.н., зав. отделением онкоурологии, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Роль цитологического исследования при первичной диагностике весьма скромна — в абсолютном большинстве случаев клинических данных более чем достаточно. Именно поэтому практикующие урологи игнорируют этот метод исследования, который к тому же еще и связан с многочисленными трудностями — от правильного забора мочи до наличия опытного специалиста-цитолога.
Основоположник цитологической диагностики рака шейки матки Dr. Papanicolaou с большим сомнением относился к целесообразности цитологического исследования мочи при FGFR3 опухолевом поражении, так как из-за недостаточного объема материала, получаемого из мочи, и быстрой клеточной дегенерации мазка до его фиксации чувствительность и специфичность малы.
Патолог Dr. Victor Marshall и уролог Dr. Alexander Stevens из New York Hospital и Memorial Hospital of New York (1945) отнеслись к проблеме с большим энтузиазмом. Их работы позволили внедрить этот метод исследования в клиническую практику. Сейчас метод демонстрирует хорошую чувствительность при низкодифференцированных папиллярных образованиях (80–90%) и слабую — при высокодифференцированных (15–20%). Чувствительность для Сa in situ составляет 28–100%.
Но именно этот диссонанс и определяет ценность цитологического исследования мочи при первичной диагностике. У пациентов с выявленными папиллярными опухолями по клиническим данным мы не можем исключать параллельных плоских новообразований и судить о степени дифференцировки. В этой ситуации наличие опухолевых клеток в моче требует от врача более активного поиска низкодифференцированной опухоли, в том числе Сa in situ. Поэтому протокол трансуретральной резекции (ТУР) в подобной ситуации не может быть ограничен только удалением опухоли. Необходимо произвести биопсию прилегающей к образованию слизистой, а также всех подозрительных участков; возможно — выполнить рандомную биопсию и применить современные методы флюоресценции и визуализации плоских изменений.
Отмеченные алгоритмы выполняются крайне редко, именно поэтому уровень выявления Сa in situ в США составляет 50% впервые выявленных неинвазивных раков МП, а в России этот показатель стремится к нулю.
Цитология мочи и цистоскопия — важнейшие компоненты протокола обследования для контроля над рецидивами рака мочевого пузыря (РМП), так как помогают выявить плоские низкодифференцированные изменения. Однако цитология мочи имеет неодинаковое значение у пациентов, относящихся к разным группам риска. В группе высокого риска важная задача — выявление ранних рецидивов, а главное - раннее выявление прогрессирования. Поэтому стратегия наблюдения этих пациентов включает частую цистоскопию с учетом данных цитологии.
В группе промежуточного/хорошего прогноза в силу низкой вероятности прогрессирования и низкой чувствительности цитологического исследования мочи последнее менее целесообразно. Применение современных молекулярных тестов не позволяет выявить половину рецидивов. Поэтому у этих пациентов основным остается цистоскопия.
Таким образом, цитологическое исследование мочи служит важным компонентом протокола первичной диагностики и этапа наблюдения после лечения. Но для этого необходимо осознавать, что РМП — это сложный онкологический процесс, а не только видимое папиллярное образование, которое достаточно удалить при ТУР.
Дело привычки
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов при первичном контакте пациенту с подозреваемой опухолью назначается трехкратное исследование мочи на атипические клетки (уровень доказательности 2B): если опухоль выявлена впервые по данным УЗИ малого таза или МРТ; обязательно, если у пациента имеется гематурия; если пациент находится на динамическом наблюдении по поводу уротелиального РМП. В отношении Сa in situ, как низкодифференцированной опухоли, цитологический мазок играет ключевую роль в принятии решения о необходимости рандомной биопсии МП. Более того, появляется возможность получать дополнительную информацию. Например, экспрессия мутантного р53 как при первичной опухоли, так и после БЦЖ-терапии служит важным негативным фактором прогноза в отношении прогрессирования процесса.
У пациентов с Сa in situ после БЦЖ-терапии стойкое выявление опухолевых клеток в моче с экспрессией мутантного р53 может быть показанием к цистэктомии, однако надо заметить, что этот маркер не продемонстриро- вал прогностического значения в отношении эффективности самой БЦЖ-терапии.
Безусловно, актуальность приобретают правильный забор материала, выбор применяемых методов исследования и другие условия. Об этом подробно рассказано в материале М.В. Савостиковой.
Необходимо, чтобы к цитологическому исследованию «привыкли» как урологи, так
и цитологи, тогда и результаты этого метода исследования будут актуальными для специалиста. И именно тогда для медицинского сообщества станут понятными вопросы, поднимаемые цитологами и освещенные в Парижской системе.