Тушим пожар на стадии искр

Бич профессии, связанной с тяжелыми и постоянными стрессами, — синдром эмоционального выгорания. Его первые признаки часто остаются за пределами внимания даже тогда, когда речь идет о медицинском работнике — человеке, обученном анализировать и сопоставлять факты. Между тем ему стоит обратить внимание на ключевые симптомы этого состояния. Обсудим это в интервью с заведующей отделом медицинской психологии ММНКЦ им. С.П. Боткина Диной Дмитриевной ПАВЛОВОЙ.

— Дина Дмитриевна, давайте начнем с определения. В соответствии с МКБ‑11, синдром эмоционального выгорания — результат непреодоленного хронического стресса на рабочем месте. Мы работаем по МКБ‑10, но там определение еще жестче: «полное истощение ресурсов организма».

— Сперва разберемся с определениями. Можно говорить либо о синдроме эмоционального выгорания (СЭВ), либо о синдроме эмоционального сгорания (СЭС). Последнее определение лучше отражает финал процесса. Если же говорить о классификациях, то они необходимы в первую очередь для решения статистических задач, эпидемиологических исследований, но не для лечения. Определение в МКБ‑10 отличается большей строгостью, но, думаю, это связано с разницей в подходах — категориальном и дименсиональном.

Первый подразумевает наличие четких границ между нормой и патологией, он упрощает диагностику в клинической практике, когда время ограничено, а информации не хватает. Особенность дименсионального подхода в том, что он не предлагает нам поместить состояние пациента в какую-то одну четко определенную категорию, а позволяет строить профиль со множеством переменных для целостного понимания их взаимодействия.

— Можно ли назвать это состояние болезнью или все же следует говорить о пограничном статусе?

— В МКБ‑11 этот синдром относится к факторам, влияющим на состояние здоровья населения и обращение в учреждения здравоохранения. То есть эмоциональное выгорание может влиять на развитие других заболеваний, но само по себе болезнью не является. Стоит отметить, что в некоторых европейских странах, в частности в Швеции и Нидерландах, выгорание является официальным медицинским диагнозом. Это позволяет пациентам получить материальную компенсацию и помощь психотерапевта в рамках медицинского страхования.

В нашей стране СЭВ выявляют преимущественно в рамках научных исследований. Профилактическая и медицинская помощь на сегодняшний день официально не предоставляется.

Если говорить о пограничном статусе, любые болезненные состояния — это процессы, в которых организм приближается либо к выздоровлению, либо к гибели. Итог определяется сочетанием внешних условий и внутренних возможностей организма и в каждом конкретном случае будет зависеть от этапа развития синдрома.

— Синдром эмоционального выгорания — это, по сути, невозможность выйти из стресса. В этом случае нужно уточнить, что такое стресс в общем понимании?

— Слово «стресс» сейчас очень широко используется в жизненных ситуациях. Под ним понимают ответную реакцию, а неблагоприятные воздействия обозначают словом «стрессор». Основоположник учения о стрессе Ганс Селье изначально пытался в своих исследованиях открыть новый сексуальный гормон. Ему это не удалось, но он описал определенные феномены, послужившие основой для создания концепции стресса.

Введя подопытным крысам «экстракт яичников», ученый наблюдал триаду морфологических изменений (увеличение коры надпочечников, атрофию тимуса, язву желудка и двенадцатиперстной кишки). Эту же триаду он наблюдал и при введении экстрактов из других тканей, формалина, при воздействии, например, высокой и низкой температуры, боли, принудительного мышечного упражнения. Все это приводило к нарушению функционирования организма.

Дальнейшие исследования показали, что стрессовый ответ охватывает все уровни регуляции гомеостаза. Различные изменения наблюдаются как на молекулярном уровне, так и на уровне ЦНС. Существуют исследования, в рамках которых была подтверждена связь активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, запускаемой под действием стрессовых факторов, с физиологической индукцией апоптоза нейронов.

В настоящее время наиболее распространенной точкой зрения является представление о том, что СЭВ соответствует третьей стадии неспецифического адаптационного синдрома Селье — истощению, то есть в его крайнем проявлении — дистрессе.

— Учитывая, что существует множество неспецифических симптомов (хроническая усталость, тахикардия, синдром раздраженного кишечника), как отличить функциональное расстройство на фоне выгорания от начинающейся органической патологии?

— Определиться с диагнозом можно только после исключения признаков органической патологии. Если ее нет, то пациенту нужна консультация психотерапевта.

— Если говорить о врачебной среде, часто ли медики диагностируют у себя выгорание? И если такие подозрения у них возникают, как их проверить?

— В медицину идут люди, умеющие думать, анализировать, сопоставлять факты, так что замечают чаще всего усталость, стремление к минимизации контакта. Зная о риске СЭВ, многие врачи самостоятельно проходят онлайн-тестирование по различным опросникам.

— Если диагноз синдрома эмоционального выгорания установлен, с чего начинается лечение? Какие методы когнитивно-поведенческой терапии показывают лучшие результаты? И как сочетать психотерапевтические практики с фармакотерапией?

— Лечение начинается с нормализации цикла сна и бодрствования, режима труда и отдыха, лекарственной терапии у профильных специалистов (эмоциональное выгорание — триггер для развития других заболеваний). Я не смогу ответить на вопрос о наиболее эффективных методиках когнитивно-поведенческой терапии, однако во всех базовых психологических или психотерапевтических направлениях есть теоретические концепции, связанные с СЭВ: в психодинамическом, экзистенциально-гуманистическом и когнитивно-бихевиоральном.

Например, одним из основных методов профилактики и коррекции СЭВ являются балинтовские группы. Занятия проводятся под руководством либо психоаналитика, либо экзистенциально ориентированного психолога/психотерапевта.

Для снижения тревожности и эмоциональной напряженности лиц, работающих с трудным контингентом больных, возможны два подхода. Первый концентрируется на анализе и разрешении проблем, возникающих при взаимодействии врача с пациентами. Второй — экзистенциально-гуманистический —делает больший акцент на валидации переживаний участников как отражении тонкости коммуникации «врач — пациент». Прием лекарственной терапии не мешает психотерапевтическому лечению, а лишь повышает его эффективность.

— Врачи привыкли быть в роли «спасающих» и часто обладают высокой толерантностью к стрессу. Как проявляется механизм отрицания у самого врача? Усложняет ли профессиональная деформация сбор анамнеза и установление терапевтического альянса?

— Здесь снова нужно акцентировать внимание на значении терминов. Стресс — это неспецифическая реакция организма на новизну. Все, что случается с нами впервые, вызывает стресс. Это адаптивная реакция организма. Поэтому толерантность к стрессу указывает скорее на то, что организм не реагирует на новизну.

По поводу отрицания. Все так называемые защиты представляют собой способы адаптироваться, справиться с угрожающими чувствами — тревогой, гореванием или другими дезорганизующими чувствами. Отрицание относится к примитивным защитам, они действуют тотально, недифференцированно, объединяя когнитивные, аффективные и поведенческие параметры во внутреннем пространстве индивида.

Отрицание проявляется одинаково у всех: «у меня этого нет». Оно может иметь знак «плюс», что сопровождается увеличением активности и энтузиазма в работе, игнорировании своих потребностей. Один из подтипов такого поведения назван «неистовым». Однако сверхактивный стиль решения проблем, несмотря на видимую продуктивность, ведет к эмоциональному истощению и ухудшению самочувствия. При этом у врачей редко встречается астения — в большей степени характерно напряжение и возникновение соматических заболеваний.

— Где проходит грань между «нормальной» усталостью после тяжелой смены и патологическим выгоранием, требующим немедленного вмешательства? Существуют ли объективные биомаркеры для верификации диагноза?

— Нормальная усталость проходит после отдыха, и специалист с новыми силами приступает к делу. При выгорании характерна другая реакция, которую можно сравнить с отравлением. Ранее привлекательный для тебя продукт вызывает отвращение. С точки зрения адаптивных реакций это полезно, поскольку показывает: что-то идет не так и нужно срочно принимать меры.

«Золотым стандартом» оценки проявлений профессионального стресса являются методики Виктора Бойко, Наталии Водопьяновой. Развернутая фаза «Истощение» (по методике Виктора Бойко «Диагностика уровня эмоционального выгорания») свидетельствует о сформированности СЭВ, а превалирование показателей двух других фаз синдрома говорит о включении компенсаторных возможностей для адаптации к данному состоянию. Высокие показатели фазы «Напряжение» могут претерпеть обратное развитие и под воздействием разнообразных факторов не переходить в фазу «Истощение».

— Если говорить о дифференциальной диагностике выгорания и депрессии, то каковы главные критерии, позволяющие отличить классическое профессиональное выгорание от большого депрессивного эпизода? Насколько высока коморбидность этих состояний?

— Это непростая задача. Существуют концепции депрессивных профессиональных психических расстройств, предиктором которых является рабочее напряжение. Часть специалистов относит СЭВ к депрессивным расстройствам, выделяя при этом кратковременную депрессивную, пролонгированную депрессивную, смешанную тревожную и депрессивную реакции, которые обусловлены расстройством адаптации; расстройство адаптации в результате нарушений других эмоций; расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения; смешанное расстройство эмоций и поведения, вызванное расстройством адаптации.

Доминирующими симптомами в этом случае являются снижение настроения, изменение веса (снижение или увеличение), недосыпание или бессонница, плохое общее состояние здоровья.

— На какие «красные флаги» обращать внимание, чтобы понять, что за маской выгорания скрывается генерализованное тревожное расстройство или расстройство адаптации?

— С точки зрения психиатрии СЭВ — собирательное понятие. Клиническиепроявления заболевания можно отнести к различным нозологическим формам. Поставить диагноз сможет только врач-психиатр.

— Доступна ли практикующему врачу помощь психолога в своем учреждении? Часто ли приходится психологу самому замечать необходимость помощи коллегам или он работает только по запросу?

— Помощь психолога сотрудникам нашего учреждения доступна. Как правило, речь идет не о терапевтической помощи, а о консультации: диагностика состояния, рекомендации. Это еще не лечение СЭВ, а работа с травматическим опытом.

Если речь идет о пролонгированной работе, психотерапии, — это достаточно сложно организуемый процесс. Для эффективной психотерапии важно, чтобы у врача и пациента не было общих знакомых, вертикальных или горизонтальных связей. Из-за высокого риска стигматизации существует правило: психолог не здоровается первым с клиентом, если встретит его, предположим, на улице или в музее. При работе в одном учреждении это невозможно.

— Что относится к психотерапевтическим мишеням терапии?

— В любой из психотерапевтических парадигм основной мишенью является эмоциональный компонент. Улучшение эмоционального состояния приводит к повышению эффективности когнитивной обработки поступающей информации. Нехватка времени на эту обработку служит одним из важных предикторов выгорания. В этой связи необходимо разобраться, какие факторы оказывают наибольшее воздействие на состояние пациента. Важно, чтобы ему стало ясно, влияние какого фактора находится в дефиците, а какого — в избытке. С этим специалист уже может работать.

Возможно расширение репертуара — разработка способов поведения в типичных ситуациях. Эффективность терапевтического воздействия зависит не от подхода, а от качества взаимоотношений психотерапевта/психолога и пациента.

— Могут ли фармакотерапия и психотерапия помочь без изменения образа жизни и отношения к работе?

— Высказывание Альберта Эйнштейна о том, что бессмысленно продолжать делать то же самое и ожидать других результатов, кажется мне весьма подходящим. Придется что-то менять. Один из ведущих факторов выгорания — утомление, поэтому надо перестроить свой режим труда и отдыха.

Объяснить необходимость таких изменений можно с помощью биопсихосоциального подхода, согласно которому во время интервью с клиентом оценивают, какие факторы находятся в дефиците, а какие присутствуют в избытке. После этого разрабатывают стратегию, обсуждают тактические решения.

В рамках индивидуальной терапии заключают контракт, в котором обговаривают, при каких условиях возможно достижение желаемого результата. Контракт может включать рекомендации по ограничению каких-либо видов деятельности, соблюдению режима труда и отдыха.

Необходимо понимать, что невыполнение пациентом оговоренных условий не означает отказа от работы, а лишь является поводом для обсуждения причин, которые движут человеком, когда он так поступает.

— При каких условиях выгорание становится необратимым? Каковы критерии перехода в хроническую стадию, когда врач уже не может вернуться в профессию без потери качества жизни или риска совершения врачебной ошибки?

— Появление эмоциональной отстраненности, деперсонализации, психосоматических и психовегетативных нарушений служит сигналом об истощении внутренних резервов.

Психические проявления общего адаптационного синдрома называют эмоциональным стрессом. Стрессовая реакция при воздействии неблагоприятных факторов первой затрагивает эмоциональный аппарат (эмоции вовлечены в любой целенаправленный поведенческий акт), далее активизируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующие поведенческие реакции.

При невозможности достижения необходимого результата напряжение сохраняется, что приводит к гормональным изменениям, нарушению гомеостаза. Человек постепенно словно утрачивает энергию — эмоциональную, когнитивную, физическую.

Классификация Виктора Бойко выделяет 12 симптомов СЭВ, где первые четыре (переживание психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенность собой, загнанность в «клетку», тревоги и депрессии) отражают фазу «Напряжение», симптомы неадекватного избирательного эмоционального реагирования, эмоционально-нравственной дезориентации, расширения сферы экономии эмоций и редукции профессиональных обязанностей — фазу «Резистенция», а последние четыре симптома (эмоциональный дефицит, эмоциональная отстраненность, личная отстраненность или деперсонализация и психосоматические и психовегетативные нарушения) соответствуют фазе «Истощение». Вот до этой последней фазы лучше не доходить. Будьте здоровы!

                                                                                                                                   Подготовила Татьяна Викторовна ШЕМШУР