Коморбидность – частое явление в терапевтической практике, требующее от врача не только наблюдательности, но и комплексного подхода к ведению пациента. Современные стандарты лечения ориентированы преимущественно на основное заболевание, однако взаимосвязанные с ним патологии усиливают негативное влияние друг друга, что диктует необходимость стратегического управления совокупными факторами риска. Ключевую роль в этом процессе играет модификация образа жизни: отказ от курения, коррекция питания, регулярная физическая активность, контроль артериального давления и уровня липидов в крови. Такой многосторонний подход позволяет не только предотвратить прогрессирование коморбидных состояний, но и существенно улучшить качество жизни пациентов, подчеркивает профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии с клиникой им. акад. Г.Ф. Ланга ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д.м.н. Екатерина Полякова (г. Санкт-Петербург).

Термин «коморбидность» впервые был предложен в 1970 году, и представлял собой сосуществование с основным заболеванием одной или нескольких нозологических форм, которые могут присоединяться в процессе течения патологии. «Современное определение расширяет это понятие, подчеркивая патогенетическую и генетическую взаимосвязь заболеваний, - говорит врач. – Сегодня коморбидность становится все более распространенной, что связано, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни, старением населения и повышением выявляемости хронических болезней».

Опасность широкой распространенности коморбидных состояний связана с высоким уровнем смертности среди таких пациентов, а также с возросшей потребностью в медицинских услугах и увеличением расходов на здравоохранение. Как показывают исследования, у людей, страдающих по крайней мере двумя заболеваниями, риск смерти в два раза выше, чем у тех, кто не имеет коморбидных состояний. «Для того, чтобы факторы риска коморбидных состояний привлекли внимание врача, должна быть подтверждена значимая корреляция между тем или иным фактором риска и развитием конкретного заболевания, - объясняет врач. - Существенным является и то, что данные факторы риска воздействуют не на одну, а на несколько нозологических форм». По ее словам, в качестве классического примера коморбидности может рассматриваться, например, метаболический синдром, объединяющий ряд взаимосвязанных нарушений.

Метаболический синдром — это комплексное состояние, объединяющее ряд проявлений, существенно повышающих вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. «Он включает пять ключевых компонентов, наличие трех из которых свидетельствует о его формировании, — поясняет Екатерина Полякова. — Среди них – абдоминальное ожирение, высокое артериальное давление, нарушение углеводного обмена, высокий уровень триглицеридов и сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)».

Компоненты метаболического синдрома формируются под влиянием ряда факторов риска, к которым относятся наследственность, погрешности в диете, нарушения сна, абдоминальное ожирение, малоподвижный образ жизни, гормональные изменения у женщин в период перименопаузы и табакокурение. Каждый из них не только способствует развитию отдельных заболеваний, но и усиливает взаимное негативное воздействие, создавая сложный комплекс рисков для сердечно-сосудистой системы. «Понимание их механизмов и комплексная модификация являются ключевыми элементами эффективного ведения пациентов с коморбидными состояниями», - уверена Екатерина Полякова.

Как объяснила специалист, сон менее 7 часов в сутки приводит к дефициту мелатонина — гормона, регулирующего циклы сна и бодрствования. «Это вызывает повышение уровня кортизола - гормона стресса, который способствует развитию инсулинорезистентности, что увеличивает риск сахарного диабета, а также стимулирует аппетит, способствуя увеличению объемов принимаемой пищи и ожирению, - говорит она. - Кроме того, он вызывает спазм сосудов, приводящий к гипертонии. Исследования показывают, что при хроническом недостатке сна сбиваются циркадные ритмы[1], что ускоряет старение сосудов и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний». По словам Екатерины Поляковой, сон не менее семи часов и отход ко сну до 23 часов является важной мерой профилактики коморбидных заболеваний».

Абдоминальное ожирение — одна из главных проблем современного здоровья, связанная с коморбидностью. Критерии его определения включают окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. «Жировая ткань не просто накапливает энергию, но и активно вырабатывает цитокины, которые при ожирении повреждают сосудистую стенку и способствуют развитию атеросклероза, - поясняет профессор Полякова. - Абдоминальное ожирение также выступает ключевым маркером метаболического синдрома».

Малоподвижный образ жизни или гиподинамия оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Низкий уровень физической активности повышает частоту сердечных сокращений в покое, что само по себе является независимым фактором риска целого ряда заболеваний. Это приводит к снижению уровня ЛПВП — «хорошего» холестерина, и одновременному росту ЛПНП — «плохого» холестерина, а также способствует развитию ожирения. «Для профилактики рекомендуется не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю, включая ходьбу или плавание, - говорит врач. - Регулярная нагрузка помогает нормализовать липидный профиль и снижает риск осложнений».

Для женщин одним из важных факторов риска является ранняя менопауза — наступающая до 45 лет, что приводит к развитию менопаузального метаболического синдрома. Эстрогены оказывают сосудистую защиту, снижая вероятность атеросклероза и его осложнений, поэтому менопаузальная гормональная терапия (МГТ), назначаемая гинекологом по строгим показаниям в первые 10 лет после менопаузы и не позднее возраста 60 лет, позволяет снизить как сердечно-сосудистый риск, так и риск остеопороза. «В то же время, применение МГТ ограничено при наличии тромбозов в анамнезе и онкологических заболеваниях. — пояснила Екатерина Полякова. — Менопаузальная гормональная терапия — важный элемент профилактики у женщин с ранним дефицитом эстрогенов, однако она требует строго индивидуального подхода и назначается только гинекологом».

Табакокурение значительно увеличивает риск развития компонентов метаболического синдрома. Метаанализ, проведенный учеными Шанхайского университета показал, что у курильщиков вероятность развития метаболического синдрома на 25% выше, чем у некурящих. Никотин и продукты горения нарушают углеводный и липидный обмен, способствуют хроническому воспалению, усиливают инсулинорезистентность и повышают артериальное давление, оказывая влияние практически на все звенья патогенеза метаболического синдрома. «При этом следует помнить, что среди пациентов с метаболическим синдромом доля немотивированных курильщиков остается высокой. Если отказ от табака невозможен сразу, следует рассмотреть переход на альтернативные системы доставки никотина, например, электронные системы нагревания табака, которые позволяют существенно снизить уровень накопления в организме токсичных продуктов горения», — отметила профессор Полякова. – Подобный подход, основанный на концепции модификации рисков, следует внедрять в здравоохранении по отношению ко всем факторам, что позволит профилактировать развитие коморбидных состояний. При этом следует помнить, что до молодежи абсолютно никакие табачные и никотинсодержащие продукты допускать нельзя – в строгом соответствии с существующим законом».

[1] Циркадные ритмы — это внутренние биологические циклы организма с приблизительным периодом в 24 часа, которые регулируют основные физиологические процессы, включая сон и бодрствование, обмен веществ, гормональную секрецию и температуру тела.