Ультразвуковая диагностика в неотложной неврологии

При первичной диагностике жизнеугрожающих заболеваний мозга, как и при спасении ургентных больных, переживших черепно-мозговую травму (ЧМТ), большой потенциал имеет эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — одна из методик УЗИ в неврологии. О возможностях этого анализа рассказывает профессор Игорь Дмитриевич СТУЛИН.

— Игорь Дмитриевич, когда в мире начала применяться эхоэнцефалография? 

— Сегодня сложились два основных направления применения УЗИ в неврологии. Первое общеизвестно и считается рутинным методом исследования мозговых сосудов — это ультразвуковая допплерография (УЗДГ), помогающая оценить гемодинамику сосудов мозга и шеи, и дуплексное УЗ-сканирование, обнаруживающее в них атеросклеротические бляшки и  тромбы. Второе же направление  — эхоэнцефалография, или  эхоэнцефалоскопия,  — применяется не столь широко. Между тем этот метод имеет, как  это доказал уже более чем  полувековой опыт его применения, большой потенциал.

В клиническую практику технологию ЭхоЭГ внедрил шведский нейрохирург Л. Лассел в 1956 г. Он использовал модификацию промышленного УЗ-дефектоскопа. И затем до начала 1980-х годов, т.е. до широко применения в неврологической практике компьютерной рентгеновской диагностики, эхоэнцефалография оставалась единственной методикой, которая прижизненно, неивазивно и в ходе предельно доступного и  простого обследования «видела» морфологические нарушения мягкой мозговой ткани, а  потому имела огромное распространение и спасла жизни миллионов неврологических пациентов. ЭхоЭГ проводилась, если подозревались следующие объемные структурно-дислокационные процессы: инсульты, опухоли, гематомы, туберкуломы, гуммы, абсцессы, тяжелые нарушения ликвородинамики.

Подчеркну, что даже сегодня, после более чем полувекового усовершенствования этого метода, он не  может точно указать нозологию заболевания, а способен лишь предположить ее. Для  уточнения  же диагноза и выбора тактики лечения требуются, прежде всего, КТ и МРТ. 

— Как проводится ЭхоЭГ? 

— Генерируемый механический ультразвук распространяет колебания на ткани черепа, мозга и  его оболочек. На границах различных по плотности сред эти сигналы подвергаются эхолокации. На  экран монитора выводится графическая картина  — эхоэнцефалограмма, т.е. запись УЗ-сигналов, меняющихся в зависимости от наличия в мозге объемного образования. Эхоэнцефалограмма включает 3 основных пика: начальный комплекс, определяющий посланную высокочастотную волну; М-эхо  — сигнал, имеющий основное значение для диагностики и формирующийся при  участии срединных структур мозга  — septum pellucidum, III желудочка и  шишковидной железы; конечный комплекс  — сигнал эхолокации костной стенки черепной коробки противоположной стороны.

Физиологически нормальным считается одинаковое расстояние до М-эхо со стороны начального и конечного комплексов. Отклонения не должны превышать 1–2 мм у взрослых и 3 мм у детей. Если отклонения пика М-эхо от условной средней линии не выходят за указанные значения, диагностируется симметричность мозга. Объемные процессы в веществе мозга дают смещение сигнала М-эхо от условной средней линии вправо или влево свыше, соответственно, 1–2 или 3 мм, в зависимости от того, на какой стороне находится поражение. Данное смещение и считается основным симптомом объемных образований. Многолетний опыт применения ЭхоЭГ показал, что смещение более 7 мм несовместимо с выживанием больного.

Эхоэнцефалография может назначаться пациентам любого возраста, а также в период беременности и лактации. Ограничением к к ее применению служат лишь открытые раны на голове в месте приложения УЗ-датчика.

При проведении ЭхоЭГ пациент находится в положении лежа или сидя. Врач стоит за его головой и, наложив справа и слева два датчика над ушными раковинами, перемещает их по поверхности головы. При этом на мониторе эхоэнцефалографа фиксируется эхоэнцефалограмма. Проведение этого исследования, которое длится примерно 20 мин, как и расшифровка показателей, не превышающая нескольких минут, вполне доступно фельдшерам и медсестрам.

— Как этот метод начал применяться в нашей стране? 

— Использование ЭхоЭГ коллективом специалистов, куда входил и я, на базах ЦКБ №1 МПС, НИИ неврологии, НИИ трансплантологии началось с конца 1960-х  годов и успешно продолжается по  сей день. У истоков применения данной технологии в нашей стране стояли выдающиеся знатоки и энтузиасты И.А. Скорунский и Ю.Н. Богин, вклад которых в  развитие этих приемов диагностики трудно переоценить. Опираясь на накопленный опыт, в 1996 г. мы организовали уникальное подразделение — НМЦ МЗ РФ «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в неврологии». В результате 830 отечественных и  зарубежных врачей, в основном неврологи и нейрохирурги, овладели методикой ЭхоЭГ, а также рядом других ультразвуковых и тепловизионных приемов диагностики мозга. 

— Выпускаются ли в России устройства для ЭхоЭГ? 

— В  результате сотрудничества специалистов кафедры нервных болезней МГМСУ им. А.И.  Евдокимова с инженерами Института электронных управляющих машин им. И.С. Брука был сконструирован ряд портативных УЗ-систем, объединенных под  маркой «Комплексмед». Они достаточно часто применяются сегодня в машинах скорой помощи, стационарах и поликлиниках России. Два из наиболее совершенных приборов данной серии отмечены серебряной медалью на международном форуме «Инновационные технологии в современности» в Бельгии в 2006 г. Такой прибор может выполнять, кроме ЭхоЭГ, также УЗДГ и синусоскопию верхнечелюстных и лобных пазух.

Диагностические комплексы выпускаются в трех исполнениях: стационарном (в корпусе персонального компьютера), компактном (приставка к персональному компьютеру), предназначенных для кабинетов функциональной диагностики в  поликлиниках, а также в переносном, или «кейсовском», автономном варианте. Последнее устройство в  развитых странах наиболее распространено и востребовано, в первую очередь для экстренных медицинских служб (СМП, медицина катастроф, военная медицина), позволяя проводить обследования непосредственно на месте происшествия.

В Японии выпускаются еще более простые, чем «кейсовские», модели эхоэнцефалографов. Ими обучают пользоваться в том числе полицейских. Прибыв на место дорожной аварии, они могут, если узнают, что  есть пострадавшие, всего-навсего надеть на голову участнику ДТП компактное устройство в виде шлема и включить этот миниатюрный эхоэнцефалограф. Если прибор обнаруживает существенное отклонение пика М-эхо, запускается звуковой сигнал. Тогда полицейский понимает, что  мозг человека серьезно поврежден и надо срочно вызвать врачей.

— Не  могли  бы вы на  примере какой-то патологии мозга рассказать подробнее о том, как в  современной неврологии применяется ЭхоЭГ? 

— Думается, что именно ЧМТ является на сегодня тем поражением мозга, где обсуждаемый нами метод является не просто информативной и широко применяемой, но в нашей стране и  обязательной процедурой специализированной медицинской помощи. В  2013 г. вступил в силу Приказ Минздрава РФ № 635н от 07.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при  внутричерепной травме». Среди инструментальных методов исследования таких больных в качестве стандартной медицинской услуги указано, наряду с рентгеновским, КТ и МРТ, также УЗИ мозга.

Российская статистика по ЧМТ внушает особую тревогу. В нашей стране ежегодно их получают около 600 тыс. человек, из которых 50 тыс. умирают, а  около 50 тыс. становятся инвалидами. Таким образом, исход трагичен для  каждого шестого из  этих россиян, что  значительно выше аналогичного показателя в  западных странах. В борьбе с  этим грозным расстройством в рамках отечественной неврологической службы есть острейшие проблемы, решить которые могло бы, как это доказывает опыт неотложной неврологии в  развитых странах, более широкое применение ЭхоЭГ.

Практически всегда травмы средней и тяжелой степени связаны с переломами костей черепа или  внутричерепными гематомами. Неверно утверждать, что переломы приводят к  более тяжелым ЧМТ, чем гематомы, или наоборот. Каждый случай индивидуален. Но в нашей стране из-за ряда проблем в  диагностике именно посттравматических гематом лечение таких пациентов нередко дает худшие результаты по сравнению с европейскими странами. Как правило, эти проблемы связаны с травмами, где есть так называемый «светлый промежуток». Он-то и обуславливает «коварство» таких гематом и их огромную опасность для жизни больных.

— Поясните, пожалуйста, что это значит? 

— Внутричерепные гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные и внутримозговые. Классическая картина трехфазности ЧМТ со «светлым промежутком» описана главным образом для  эпидуральных гематом. Это утрата сознания сразу после травмы, затем его восстановление, а через несколько часов или дней бурное прогрессирование неврологических симптомов и угнетение сознания вплоть до комы. Эпидуральные гематомы локализуются между костями черепа и  твердой мозговой оболочкой. Субдуральные располагаются между твердой оболочкой и  мозгом. Его повреждение в результате компрессии здесь более выражено, поэтому и так называемый «светлый промежуток» при субдуральных гематомах стертый, хотя обычно присутствует. Наиболее  же тяжело протекает ЧМТ с внутримозговыми гематомами, когда повреждается непосредственно вещество мозга: выявляются угнетение сознания без «светлого промежутка», выраженный очаговый дефицит.

Особую опасность «светлый промежуток» при эпи- и субдуральных гематомах представляет потому, что пациенты в этих состояниях считают себя уже оправившимися от ЧМТ и не желают даже показаться врачу, не говоря уже о госпитализации. В западных странах в такой ситуации полицейский на месте ДТП, сотрудник служб медицины катастроф либо врач амбулаторной практики, если к нему все-таки обратился пострадавший, очень часто регистрируют ЭхоЭГ и только тогда направляют больного на КТ, когда обнаруживают смещение М-эхо, следовательно, признаки дислокации мозговых структур по причине гематомы.

Здесь наглядно проявляется роль ЭхоЭГ как метода, не конкурирующего с КТ, но занимающего собственную нишу в качестве высокочувствительного и доступного способа скрининга тяжелых поражений мозга при ЧМТ, позволяющего принять безошибочное решение в  дальнейшей маршрутизации таких больных. Собственно, именно такое применение данного метода и было предусмотрено уже упомянутым приказом Минздрава РФ. Напомню, что если пациенты с эпидуральными и субдуральными гемато‑ мами своевременно получают хирургическое лечение  — удаление гематомы через фрезевое отверстие или костно-пластическую трепанацию (краниотомию), то их состояние улучшается практически сразу после операции и затем обычно наступает выздоровление.

К  сожалению, в России пациентам с ЧМТ очень часто, в нарушение этого приказа, не проводится не только ЭхоЭГ, но и КТ. В  особенности это относится к больным, находящимся в «светлом промежутке». Взамен, в лучшем случае, выполняется рентгенография черепа. Этот метод выявляет только переломы черепа, но не способен визуализировать поражения мягких тканей, включая гематомы и травматическую патологию самого мозга, соответственно, высока вероятность пропустить тяжелую ЧМТ. И нередко возникает ситуация, когда при отсутствии на краниограммах данных о  переломе черепа пациент направляется на амбулаторное лечение с диагнозом ЧМТ легкой степени, причем без каких-либо рекомендаций пройти ЭхоЭГ или КТ.

— Насколько чувствительна эхоэнцефалография для выявления таких гематом? 

— Мы разработали диагностический прием, когда с помощью сочетанного применения ЭхоЭГ и УЗДГ у больных с осложненной ЧМТ обеспечивалось почти всегда точное основание для  срочной КТ и  нейрохирургического вмешательства. Это так называемая триада субдуральной гематомы. Первый ее признак  — дислокация М-эхо в  сторону, противоположную гематоме, второй  — измененный М-сигнал в виде лестницеобразного пика, непосредственно отраженный от гематомы при осмотре со стороны непораженного полушария, третий — резкое усиление по показателю УЗДГ ретроградного потока по  венам орбиты на стороне субдуральной гематомы.

При смещении М-эхо не более 3–4 мм заболевание протекало благополучно в том случае, если срочно выполнялась нейрохирургическая операция. Увеличение дислокации до 5–6 мм значительно ухудшало прогноз, как  в  вероятности восстановления двигательных функций, так и  сохранения жизни. Предсказание становилось абсолютно фатальным при  смещении до  7–8 мм. Причем в  случаях внезапного уменьшения сдвига М-эхо это был вовсе не благоприятный признак развития гематомы. Напротив, подобная динамика процесса, особенно в  случае присоединения пульсаций М-эхо сигнала, свидетельствовала о тяжелых осложнениях гематомы — проникновении крови в желудочковую систему и отеке-тампонаде мозга.

Триаду субдуральной гематомы мы открыли в результате исследования, в котором участвовали более 350 больных с  осложненной ЧМТ, госпитализированных в ЦКБ МПС, ГКБ №36 и ГКБ №6. С чувствительности почти 100 % нам удавалось подтвердить наличие как симптомной, так и «гематомы светлого промежутка» с последовавшими спасительными для пациентов нейрохирургическими вмешательствами — Вы говорили, что  применение ЭхоЭГ перспективно и в другом направлении ургентной неврологии — при диагностике инсультов. — Действительно, уже накоплен огромный мировой опыт, доказывающий, что ЭхоЭГ служит столь же надежным компасом для маршрутизации таких больных, как и в случаях ЧМТ. Но это относится только к геморрагическому, не ишемическому инсульту. Наши исследования показали высокую эффективность применения УЗ-методов при дифференциальной диагностике характера острого полушарного инсульта. Так, если геморрагический процесс тотчас по возникновению четко обуславливал смещение М-эхо, то инфаркт мозга в дебюте процесса либо не влиял на положение срединных структур, либо дислокация была существенно менее значимой и отмечалась позднее. Кроме дислокации III желудочка, на эхоэнцефалограмме зачастую определялись признаки нарастающего асимметричного отека мозга с поджатием височного рога, что вместе с выявлением феномена пульсирующего М-эхо являлось предиктором прорыва крови в  желудочковую систему. По итогам наших исследований нам удалось повысить точность определения с помощью УЗИ характера полушарного инсульта до 94 %.

— Но есть ли смысл, например, бригаде СМП терять время на  проведение ЭхоЭГ, которая при подозрении на инсульт обязана госпитализировать больного в стационар, где ему будет выполнена КТ? 

— В  такой ситуации УЗИ мозга только отнимет драгоценное время, ведь необходимо как можно скорее доставить пациента в стационар, где есть компьютерный томограф. Эхоэнцефалография очень нужна в условиях сельской медицины, где срочная эвакуация больного в ближайшую больницу — обычно сложный процесс, иногда требующий привлечения санитарной авиации. Зато оснащенный эхоэнцефалографом сельский врач или фельдшер может с помощью такой методики обследовать ургентных неврологических больных и принять решение о  том, нужна  ли срочная госпитализация или можно в плановом порядке отправить больного на консультацию к неврологу.

— Но мне кажется, что сельская медицина в нашей стране  — это небольшая отрасль здравоохранения… 

— Напротив, сейчас организаций такой медицины, я говорю о фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) и врачебных сельских амбулаториях, становится все больше потому, что из-за  сокращения населения России неизбежно закрываются небольшие поликлиники и  больницы в  местностях, где остается совсем мало жителей. Взамен им и открываются ФАП и амбулатории, и я убежден, что в этих «мини-учреждениях» здравоохранения эхоэнцефалограф столь же необходим в первичной диагностике острых неврологических расстройств, как и электрокардиограф — в распознавании ургентных сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего инфаркта.

В рамках Национального проекта в сфере здравоохранения, разработкой которого сейчас занимается Минздрав, запланировано формирование сети медорганизаций в первичном звене, включая труднодоступные районы страны и сельскую местность. Предусмотрено строительство более 360 новых объектов сельского здравоохранения — ФАПов и офисов сельских врачей. Предполагается обновить более 1,2 тыс. объектов и закупить мобильные медицинские комплексы разных модальностей для населенных пунктов, в которых проживают менее 100 человек. Очень хотелось бы, чтобы эти планы осуществились, и чтобы в число этих «медицинских комплексов» были включены и эхоэнцефалографы. 

Беседовал Александр Рылов