У детей любого возраста встречаются болезни уха. Часть из них высоко коррелирует с сезонностью. Например, осенью и зимой острый средний отит (ОСО) бывает нередким осложнением ОРВИ. Возникновение других может иметь случайный характер (травмы уха и связанные с ними осложнения).

СРЕДНИЙ ОТИТ 

Диагностика ОСО представляет отдельную проблему. Очевидно, что при подозрении на отит на осмотр к оториноларингологу в тот же день, а скорее всего и на следующий, ребенок не попадет, в то время как это заболевание нуждается в как можно более ранней диагностике и при необходимости — в назначении антибактериальной терапии. И, хотя осмотр барабанной перепонки педиатром как рутинный метод исследования упоминается пока только в клинических рекомендациях по лечению ОРВИ, необходимость и возможность верифицировать диагноз у постели больного становятся с каждым годом все более актуальными. Несмотря на традиционную загруженность педиатров, многие из них осваивают методику проведения отоскопии. 

Еще 20 лет назад она была доступна только оториноларингологам, так как необходимо было использовать рефлектор — зеркало с оголовьем, а сам осмотр мог проводиться лишь в специально оборудованном кабинете. С появлением отоскопов — портативных фонариков со сменными ушными воронками— возможность осматривать барабанную перепонку появилась и у врачей других специальностей. Правда, поначалу отоскопы были довольно дороги, но их стоимость в последние годы значительно снизилась, что сделало эти приборы более доступными (рис. 1). 

В последние годы на рынке стали появляться ушные эндоскопы, дающие возможность визуализировать барабанную перепонку через смартфон. Большинство из них предлагается использовать дома для очистки слуховых проходов от ушной серы. У некоторых производителей эти приборы так и называются — «умная ушная палочка». 

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 

Прогресс не стоит на месте: совсем недавно появились эндоскопы для осмотра барабанной перепонки, предназначенные как для врачей, так и для родителей, которые вполне справятся с осмотром уха в домашних условиях. Современные ушные эндоскопы относятся к медицинским изделиям для проведения видеоконсультаций с целью профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за здоровьем пациентов и отвечают всем требованиям безопасности в детской практике. 

Эндоскоп связывается со смартфоном (на который установлена специальная программа) при помощи беспроводной локальной сети (wi-fi), что позволяет проводить фото- и видеосъемку, фиксацию изображений, а затем оценивать состояние барабанной перепонки дистанционно. К тому же стоимость эндоскопа ниже, чем отоскопа. Устройство имеет широкий угол обзора (180о), специальные насадки для безопасного осмотра слухового прохода и барабанной перепонки у детей, предотвращающие глубокое проникновение и риск повреждения уха. 

ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД 

Ушной эндоскоп позволяет оценить состояние уха более объективно. Врач, осматривающий ребенка, может обсудить фото- и видеозапись с коллегами, а родители — переслать данные врачу, если не имеют возможности явиться на прием лично. Следует помнить, что не каждого пациента можно оценить онлайн, одного снимка барабанной перепонки бывает недостаточно и, безусловно, фотография не способна заменить осмотр у врача. 

Примером своевременного использования актуальных методов визуализации педиатром может стать случайное выявление патологии уха — в частности, посттравматической перфорации барабанной перепонки. Травмируют ее дети в основном в быту. Механические травмы возникают при небрежно выполненном туалете наружного уха, особенно гигиеническими ватными палочками. У детей младшего возраста травме барабанной перепонки предшествует длительное стояние инородного тела в слуховом проходе. Самым опасным и быстрым по негативному воздействию инородным телом в ухе является элемент питания (батарейка-таблетка). Также часты травматические повреждения при введении в слуховой проход различных предметов (авторучки, карандаши, зубочистки, спицы), в результате игр и несчастных случаев (взрывы петард, лопнувшие воздушные шары, удар по уху ладонью, кулаком, автотравмы, падения и др.). 

В детском возрасте регенеративные способности барабанной перепонки очень высоки. При небольшом размере дефекта возможно его спонтанное закрытие. 

Однако этот процесс нельзя оставлять без внимания, так как предсказать заранее, закроется ли перфорация, невозможно. Фактически такая травма представляет собой патологический процесс, локализованный в области барабанной перепонки (так называемый мирингит), поэтому очень важно предотвратить воспаление в барабанной полости. При травматической перфорации барабанной перепонки нельзя ни в коем случае допускать попадания воды в пострадавшее ухо для профилактики воспаления. Чем раньше ребенок попадет к оториноларингологу, тем больше шансов на проведение реконструктивной операции. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

Педиатра вызвали в многодетную семью к трехлетнему ребенку по поводу фебрильной лихорадки. Доктор диагностировал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Как это часто бывает, мать попросила осмотреть заодно и старшую дочку семи лет, которая двумя днями ранее жаловалась на боль в ухе, а теперь у нее снижен слух. Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, первых самостоятельных родов на 38-й неделе. Неонатальный период — без особенностей. Росла и развивалась в соответствии с возрастной нормой. Полностью вакцинирована по Национальному календарю. 

Со слов матери, два дня назад девочка получила непреднамеренный удар раскрытой ладонью по левой ушной раковине, после чего возникла кратковременная боль и стойкое ощущение снижения слуха слева. Врач осмотрел барабанную перепонку с помощью отоскопа: «AS. Заушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Тракция ушной раковины безболезненна. Слуховой проход широкий, свободный. Mt бледнорозовая, в переднем отделе определяется обширная перфорация, составляющая 1/3–1/4 всей площади, с ровными краями. Видимая часть барабанной полости без признаков воспаления. Отделяемого нет». Педиатр пришел к выводу, что перфорация барабанной перепонки произошла в результате баротравмы после удара по уху ладонью.  

Далее была проведена отоскопия ушным эндоскопом с фотофиксацией и последующим дистанционным обсуждением полученных изображений с оториноларингологом (рис. 3), который согласился с описанием повреждений барабанной перепонки и возможным механизмом их получения. Предполагаемый диагноз: «Левосторонний посттравматический средний отит». Рекомендованы консультации оториноларинголога и сурдологаоториноларинголога, маме посоветовали беречь ухо ребенка от попадания воды. 

Пациентка проконсультирована сурдологом-оториноларингологом, проведена тональная пороговая аудиометрия (рис. 4).

Девочка осмотрена оториноларингологом, рекомендовано хирургическое лечение. В условиях круглосуточного стационара проведена тимпанопластика (установка неотимпанальной мембраны). Через 12 месяцев проведено повторное аудиологическое обследование (рис. 5). Жалоб нет, пациентка в дальнейшем наблюдении оториноларингологом не  нуждается. Владение педиатром методикой проведения отоскопии и знания о патологических состояниях барабанной перепонки способствовали раннему выявлению ее перфорации, сохранению слуха и снижению риска инвалидизации ребенка. 

Таким образом, использование инновационных устройств визуализации (ушных эндоскопов) с возможностью проведения дистанционных консультаций позволяет улучшить выявляемость патологии уха, предотвратить развитие осложнений, а в определенных случаях и нивелировать потерю времени от момента выявления болезни до начала ее лечения. На базе нашего НИИ планируется исследование с применением современных устройств для осмотра уха у детей.