«Увидеть» боль: когда лучевой диагност клиницисту — лучший помощник

ОТ БОЛИ ДО ДИАГНОЗА

Современная ситуация в «поле» лучевой диагностики в настоящее время весьма благоприятная: за последние два десятилетия появилось множество диагностических методик, которые обладают как большой чувствительностью, так и специфичностью, необходимыми для того, чтобы выяснить причину того или иного болевого синдрома. Четкую структуру органа или ткани легко могут установить многосрезовая спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, функцию помогают исследовать перфузионные комьютерная и магнитно-резонасная томография, функциональная магнитнорезонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, а также все вариации, возможные в комплексе с позитронно-эмиссионной томографией.

Казалось бы, при таком арсенале и его правильном использовании поставить диагноз не составляет сложности. Однако по-прежнему встречаются врачебные ошибки, заключающиеся либо в назначении неполного объема обследования, либо в недооценке или переоценке возможности методик, гипоили гипердиагностике.

По данным статистики, представленной на Российском онкологическом конгрессе в ноябре 2017 года, около 70 % пациентов с опухолями костей поступают в специализированные клиники с размером опухоли более 10 см, а около 50 % больных с опухолями мозга — с размером новообразования более 3 см.

КОГДА ПРОБЛЕМА В ПОЗВОНОЧНИКЕ

В качестве примера устаревших рекомендаций для неврологов по диагностике боли в нижней части спины, которые уже не в полной мере отвечают стандартам постановки правильного диагноза, Татьяна Николаевна привела алгоритм, составленный еще в 2010 году Андреем Борисовичем Даниловым, профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Например, когда помимо боли идет необъяснимая потеря массы тела или имеется высокий риск развития злокачественного новообразования, нельзя ориентироваться только на рентгенографию, так как она оказывается совершенно неинформативной. То же самое и в случаях компрессионного перелома позвоночника и анкилозирующего спондилоартрита. При этих заболеваниях в качестве метода визуализации также рекомендуется рентгенография, хотя МРТ бы предоставила больше информации, например о распространенности и объеме отека. А ведь эти рекомендации и сейчас котируются и распространяются на многих крупных, в том числе междисциплинарных конференциях.

Татьяна Николаевна отмечает, что сейчас необходимо практически везде убрать классическую рентгенодиагностику и поставить на ее место магнитно-резонансную томографию с контрастированием или же сканирование в противофазу — новую ступень в развитии диагностических возможностей в области заболеваний позвоночника. Однако даже МРТ с контрастом отходит на второй план, если речь идет о метастатическом поражении. Согласно рекомендациям 2017 года (Evaluation of thoracic and lumbar spinal column injury), наиболее высокий рейтинг информативности в данном случае принадлежит ПЭТ/КТ всего тела, но также полезными инструментами будут остеосцинтиграфия и МРТ тела в режиме DVI.

По словам спикера, на сегодняшний день уже разработаны и активно внедряются алгоритмы обследования пациента в зависимости от клинической ситуации.

Например, пациент с болевым синдромом и патологией опорнодвигательного аппарата: возможно, там есть абсцесс, а, возможно, опухоль. Задача диагноста — предоставить возможность прицелиться и правильно выполнить пункционную биопсию. Другая ситуация — имеются локальные боли и определенная неврологическая симптоматика. Можно выполнить и КТ, и МРТ, но после этого на первый план для уточнения выходит радионуклидная диагностика (РНД), поскольку она даст наиболее точный ответ насчет опухолевого

или метастатического поражения тканей. Если же имеются мультифокальные боли, тут лидирует РНД, но, помимо нее, можно смело пользоваться МРТ.

КОГДА ПРОБЛЕМА В НЕРВАХ

Важно, что сегодня МРТ позволяет хорошо визуализировать периферические нервы. И не только нервы: она помогает оценить состояние окружающих тканей, мышц, которые иннервируются этими нервами. Это в равной мере относится как к периферической нервной системе, так и к черепно-мозговым нервам.

МР-нейрография дает возможность посмотреть архитектуру нервного ствола, те нервы, которые по диаметру приближаются к диаметру сопровождающей их артерии (2–3 мм), а также описать интенсивность их сигнала, ход, состояние периневральной жировой клетчатки, площадь поперечного сечения. В случае тяжелых деструктивных травматических изменений можно изучить характер постконтрастного усиления: будет хорошо видна зона накопления контрастного вещества. Но если при этом выполнить трактографию белого вещества, то не удастся увидеть ничего, кроме артефактов, так как нерв в этом месте будет разрушен, и, соответственно, сигнал от диффузии воды изменится. Это тоже может сказать о характере поражения (полное или частичное пересечение нерва).

Современные технологии позволяют манипулировать возможностями и в рамках одного метода, например МРТ. При поражении плечевого сплетения можно визуализировать и сосудистую сеть, и костные структуры, например шейное ребро — гипертрофированный шейный отросток. Лучевой диагност увидит, что нервы в этом случае оказываются словно между молотом и наковальней. При этом в клинической картине наблюдается выраженный болевой синдром.

КОГДА ПРОБЛЕМА В МОЗГЕ

Очень часто неврологу в клинической практике приходится сталкиваться с головными болями. И проблема, которая встречается повсеместно, — это отиты и синуситы различной этиологии, в том числе микотические. Диагностировать эту патологию с помощью КТ можно вполне уверенно. Например, если лучевой диагност видит на КТ в пазухах неравномерное, неровное, частично гиперденсивное образование, то его смело можно расценивать как микотический процесс. Иногда микоз может маскироваться под инородное тело, но если присмотреться, то можно отчетливо заметить тонкую гиперденсивную сетку, которая его выдаст.

К головной боли приводят самые разнообразные интракраниальные процессы. Татьяна Николаевна рассказала о картине типичной интракраниальной гипотензии: спавшиеся желудочки, отсутствие резервных пространств, венозный застой в синусах, головной мозг буквально наседает на основание черепа, что приводит к компрессии ствола.

Похожая клиника головных болей встречается и при нормотензивных гидроцефалиях (когда триада Хакима-Адамса еще не так выражена). Главное со стороны диагноста — не пропустить вентрикуло-сулькальную диспропорцию, а со стороны клинициста — отправить больного на МРТ, так как заболевание склонно прогрессировать и сильно снижать качество жизни, а поможет тут лишь хирургическая коррекция.

Обструктивную гидроцефалию, сопровождающуюся постоянной головной болью, также поможет визуализировать МРТ головного мозга. При использовании специальных режимов сканирования врач увидит, к примеру, обструкцию в зоне сильвиевого водопровода.

Еще одна из распространенных причин возникновения головных болей — это менингиты. Здесь крайне важно применять не только импульсную последовательность FLAIR (режим инверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости), но и внутривенное контрастирование, потому что накопление контраста мозговыми оболочками очень патогномонично для менингитов. А по характеру накопления даже можно предположить, какой именно инфекционный процесс имеет место: например, базальный менингит характерен для туберкулеза и сифилиса, а цереброспинальный — для менингококковой инфекции. В случае туберкулеза часто обнаруживаются туберкулемы с творожистым содержимым и накоплением контраста по ободку.

Для клинициста и диагноста имеет значение и состояние черепных нервов у пациента с головными болями. Так, при локальном болевом синдроме в четкой проекции могут визуализироваться невриномы, например, тройничного нерва, дающие выраженную клиническую симптоматику. Могут происходить процессы, приводящие к смещению или компрессии нервов: к примеру, менингиома или нейровазальный конфликт. Лучевой диагност также может визуализировать неврит, очаговые поражения мозга в местах расположения ядер черепных нервов (саркоидоз, рассеянный склероз, туберкулез) и тем самым определить причину болей.

Но одними структурными изображениями тоже порой не обойтись. И на этот счет у лучевой диагностики также есть «предложение» — воксельная морфометрия, позволяющая количественно измерить объем какой-либо структуры, белого или серого вещества. Она оправданна в случаях, когда нужно понимать, какие происходят пластические изменения и насколько они выражены. Например, при рассеянном склерозе можно измерить толщину коры головного мозга, при эпилепсии с аффективными расстройствами — рассчитать объем лимбических структур, чтобы понять масштаб поражения.

Кроме того, сейчас ведутся работы по картированию зон головного мозга при различных болях с помощью фМРТ. Можно совмещать выявленные очаги активности с трактографией, оценивать состояние белого вещества. В частности, с помощью этих методов выявили, что активация ствола, таламуса, кортикоспинальных трактов, лобно-затылочно-височных областей при мигрени не зависит от того, с аурой она или без, хроническая или эпизодическая, но в таламусе и базальных ядрах наблюдается редукция регионального кровотока.

Татьяна Николаевна приходит к выводу, что клиницистам не нужно бояться назначать дополнительные обследования для того, чтобы разобраться в причинах боли и верифицировать диагноз. Однако необходимо понимать, что даст то или иное исследование, каковы его возможности в каждом конкретном случае и будет ли в конечном счете оно достаточно информативным для постановки диагноза.