В повседневную практику - Клиническая задача СК №3-24

Описание клинической ситуации

Пациент П., 69 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку, чувство неполного вдоха, снижение толерантности к привычной физической нагрузке (при подъеме на 5-й этаж отмечает усталость, одышку), ощущение «кома» в горле. 

Анамнез
Вышеописанные жалобы отмечает на протяжении около полугода. Ранее преодолевал расстояние до 5-го этажа без затруднений. 
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь (адаптирован к АД 130/80–90 мм рт. ст.), дислипидемия, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 
Эпизоды болей в груди, учащенного пульса, неврологического дефицита (потеря слуха, зрения; нарушения речи; потеря сознания, расстройства двигательных функций), резкой боли в животе отрицает. Наличие в анамнезе сахарного диабета, инфаркта, инсульта, транзиторных ишемических атак и других сердечно-сосудистых осложнений также отрицает. Статус курения: не курит. 
Принимает лозартан 50 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут; получал СИПАП-терапию (по поводу СОАС). 

Данные физикального обследования
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Рост 188 см, масса тела 85 кг, ИМТ = 24 (норма). Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Температура тела в пределах нормальных значений. Грудная клетка правильной формы, ЧД 20 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца незначительно приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. ЧСС 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.

Семейный анамнез: случаи сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников отрицает. 

Данные физикального обследования
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. 
Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. 
Температура тела в пределах нормальных значений. Рост 168 см, масса тела 77 кг, объем талии 98 см, ИМТ 27 кг/м2 (избыточная масса тела). Грудная клетка правильной формы, ЧД 20–21 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. ЧСС 65 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. 
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.

• Какие причины описанной клинической ситуации могут лежать в основе перечисленных жалоб и какой дифференциальный диагноз следует проводить? 
• Охарактеризуйте методы дообследования, которые могут быть применены для уточнения диагноза. 
• Какие рекомендации могут быть даны пациенту.

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК № 2 (29) 2023

1. Учитывая анамнез, описанные жалобы и результаты проведенных исследований, следует исключить заболевания сердечнососудистой системы, в частности ишемическую болезнь сердца, поствоспалительное поражение миокарда. Кроме того, в основе жалоб может лежать патология неврологического характера, как органическая — дорсопатия, мышечно-фасциальный синдром,— так и функциональная (тревожное или соматоформное расстройство). В рамках дифференциального диагноза должны также быть рассмотрены поражения верхних отделов ЖКТ (эзофагит, гастрит, дуоденит), панкреатит и др. В соответствии с лабораторными данными у пациента имеется склонность к гиперурикемии. 
2. С учетом характера болевого синдрома рекомендуются проба с физической нагрузкой — стресс-ЭхоКГ для исключения скрытой коронарной недостаточности, рентгенография грудного отдела позвоночника. Желательна регистрация ЭКГ, включая высокие грудные отведения (V7– V9), в момент наличия болей в грудной клетке. В целях верификации преходящих нарушений ритма и/или проводимости сердца целесообразно ХМ ЭКГ в 12-ти отведениях. Подтвердить или исключить органическую кардиальную патологию, в т.ч. поствоспалительного характера, позволяет МРТ сердца с гадолинийсодержащим контрастным препаратом. В план дообследования необходимо включить консультацию гастроэнтеролога и ЭГДС для оценки состояния верхних отделов ЖКТ, а также УЗИ органов верхнего этажа брюшной полости. В соответствии с клинической ситуацией пациенту показаны осмотр неврологом и ревматологом (в связи с повышением содержания мочевой кислоты в крови). 
3. Пациенту следует дать рекомендации, касающиеся модификации образа жизни (сбалансированное питание, адекватная физическая активность). В случае отсутствия органического заболевания ЦНС и вероятном соматоформном расстройстве показано наблюдение у невролога, психолога и психотерапевта. Одним из наиболее эффективных лечебных методов является когнитивно-поведенческая терапия, которая включает специальные упражнения, направленные на уменьшение тревожности. Последующая тактика может быть определена после дообследования в зависимости от выявленных заболеваний.