Все более важную роль в лечении болезни Иценко — Кушинга (БИК) играют ингибиторы стероидогенеза (ИСГ). В июне 2025 года в России был зарегистрирован препарат нового поколения из этой группы — осилодростат (Истуриса^®), принципиальные отличия которого от других ИСГ обсуждались экспертами на XV межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний».

ПРОБЛЕМА ПО СТАТИСТИКЕ

Заместитель главного врача ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения Москвы Анна Владимировна Андреева в своем докладе привела следующие статистические данные: «По состоянию на 2025 год распространенность БИК среди жителей Москвы (13,3 млн) составила 22 человека на 1 млн населения. Всего было зарегистрировано 74 больных, но предполагается, что реальный показатель заболеваемости гораздо выше — 290 человек, и она продолжает расти. Средний возраст начала заболевания составил 34 года, возраст установления диагноза — 37 лет, а разница между второй и первой цифрами оказалась равной трем годам и девяти месяцам (45 мес). Среди разных форм эндогенного гиперкортицизма распространенность БИК составляет 80 %, АКТГ-независимого гиперкортицизма — 15 %, АКТГ-эктопического синдрома — 5 %».

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

Золотым стандартом лечения БИК остается эндоскопическая трансназальная аденомэктомия. О том, как курировать пациентов после нее, рассказал в докладе «Ведение пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Взгляд нейрохирурга» доктор медицинских наук Иван Михайлович Годков, заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ «ММКЦ "Коммунарка"». Докладчик напомнил, что главными критериями излечения пациента с БИК после операции являются уровни АКТГ ниже 5 пг/мл и свободного суточного кортизола мочи (ССКМ) — менее 123 нмоль/мл. Если такие цифры определяются сразу после вмешательства, можно с высокой вероятностью прогнозировать ремиссию в течение как минимум ближайшего года. Для дальнейшего подтверждения стойкой ремиссии анализы нужно повторять ежегодно даже при отсутствии симптомов гиперкортицизма. В течение первого месяца после операции эндокринолог должен направить пациента на консультацию к ЛОР-врачу, через 3–12 месяцев — к нейрохирургу, далее консультации хирурга следует проводить ежегодно.

Если после операции уровни АКТГ и ССКМ оказываются выше указанных значений, скорее всего, ремиссия не наступит. Тогда ставится вопрос о начале фармакотерапии. Окончательно подтвердить отсутствие ремиссии для выработки дальнейшей тактики ведения больного необходимо не позднее чем через 6 месяцев после операции. По статистике, примерно у 30 % больных после хирургического вмешательства болезнь возвращается или же ремиссия вообще не наступает. Из-за высокой частоты рецидивов при БИК первостепенное значение имеет ежегодное клиническое и биохимическое наблюдение. До 50 % рецидивов возникают в течение первых 50 месяцев после первой операции. Поэтому в качестве 2‑й и 3‑й линий лечения сохраняют актуальность фармакотерапия и стереотаксическая радиохирургия.

ЭВОЛЮЦИЯ ИСГ

В своем выступлении А.В. Андреева особо подчеркнула, что сегодня медикаментозная терапия уверенно выходит на второе место после первичного нейрохирургического лечения, чему способствует создание все более эффективных и безопасных фармпрепаратов. У пациентов с БИК применяются лекарства центрального действия, входящие в состав гипофизарного патогенетического ряда и подавляющие выработку АКТГ, а именно аналоги соматостатина и агонисты D2‑дофаминовых рецепторов.В то же время для борьбы не только с БИК, но и с эндогенным гиперкортицизмом любого генеза используются препараты из группы ИСГ, действующие на уровне надпочечников и уменьшающие выработку кортизола.

Первым в ряду ИСГ оказался эффективный, но высокотоксичный препарат митотан, неспецифически блокирующий весь стероидогенез, а потому вызывающий апоптоз и некроз клеток надпочечников. Далее появился неселективный ингибитор нескольких ферментов кетоконазол, чья эффективность достигается лишь при значительном увеличении дозы, но тогда возрастает и токсичность. Третьим препаратом оказался уже селективный, но еще слабый ИСГ метирапон. Он вызывает быструю конкурентную блокировку двух ферментов, однако эндокринная система успевает перестроить потоки с накоплением предшественников и активной работой андрогенной цепи. Вот почему эффективность лекарства далека от желаемой.

Затем на рынок был выведен мощный и селективный ИСГ осилодростат, который вызывает в пучковой и клубочковой зонах коры надпочечников необратимую и мощную блокаду двух главных ферментов синтеза кортизола и альдостерона и при этом обладает приемлемым профилем безопасности. Однако, по мнению А.В. Андреевой, идеальный ИСГ должен обеспечивать не просто ингибирование, а предсказуемое и стабильное подавление стероидогенеза на протяжении 24 часов с минимумом колебаний: «Сегодня в арсенале эндокринологов появился долгожданный таблетированный препарат для однократного приема в сутки. Речь идет об осилодростате (Истуриса^®), зарегистрированном в России в июне 2025 года по показаниям к применению у взрослых для терапии БИК при неэффективности или невозможности нейрохирургического лечения».

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

Доказательная база осилодростата была накоплена в исследованиях серии LINC 1–7, продолжавшихся более шести лет при участии свыше 450 пациентов. В целом ответ на терапию был получен у 70 % больных. Так, в работе LINC 3 на фоне приема осилодростата, судя по нахождению показателя свободного суточного кортизола мочи (ССКМ) в границах нормальных значений, 66 % пациентов достигли длительной стойкой ремиссии в течение всего периода исследования. Медиана длительности приема препарата (МДПП) составила 130 недель, а средняя доза — 7,4 мг в день. В исследовании LINC 4 стойкой ремиссии достиг 81 % пациентов при МДПП 87 недель и средней дозе осилодростата 5,0 мг в день. «Посмотрите, как быстро начал действовать препарат, — продолжила эксперт, — медиана времени до нормализации пока‑ зателя ССКМ в исследованиях LINC 3 и 4 составила всего 6 и 5 недель!»

Сегодня уже подведены мировые итоги восьми с половиной лет применения осилодростата:

• 96,6 % пациентов получили клиническую пользу от лечения;

• 78 % успешно завершили курсы терапии, где средняя МДПП составила 5 лет (1,7–8,6 года);

• медиана дозы составила 4,9 (1,0–46,0) мг/сутки.

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Перед началом и на фоне терапии осилодростатом необходимо выполнение ряда анализов (табл.).

Препарат выпускается в дозировках 1, 5 и 10 мг. Рекомендуемая начальная доза осилодростата составляет 2 мг 2 раза в сутки.

Уровень ССКМ рекомендуется контролировать каждые 2 недели, пока не будет достигнут адекватный клинический ответ. После этого возможен менее частый мониторинг. Если же ответ не наступил, титрация дозы препарата проводится по 1 или 2 мг в зависимости от индивидуальной реакции. Дозу увеличивают не чаще одного раза в 1–2 недели.

Максимальная доза осилодростата — 30 мг 2 раза день. Временно сократить дозу или прервать терапию необходимо, если показатель ССКМ находится в нижней части нормального значения, а также при появлении признаков гипокортицизма.

Терапия осилодростатом показана пациентам со следующими расстройствами и состояниями:

• резистентной к терапии формой БИК, а также опухолями надпочечников или эктопическим эндогенным гиперкортицизмом;

• рецидивирующим течением эндогенного гиперкортицизма любого генеза;

• при отказе от хирургического вмешательства или невозможности его выполнения;

• при мост-терапии, пока ожидается эффект лучевого лечения, которое не сразу оказывает действие.

                                                                                                                                                                          Вадим Кириллов, к.м.н.