«В онкологии существует несколько систем RADS, в том числе хорошо знакомая урологам PI-RADS , предназначенная для интерпретации исследования предстательной железы, — отметила на конгрессе EAU Valeria Panebianco. — Мы предлагаем использовать схожую систему для диагностики опухолей мочевого пузыря». Впервые о новой шкале эксперты сообщили в ходе ежегодного конгресса EAU, прошедшего в текущем году в Копенгагене. Вскоре после конгресса в European Urology появилась статья, подробно разъясняющая шкалу VI-RADS и правила проведения мпМРТ для унифицированной интерпретации.

Предлагая унифицированный подход к оценке данных мпМРТ, эксперты надеются усовершенствовать диагностику, снизить степень разногласий и дополнить возможности мониторинга за пациентами, получающими лечение или находящимися в группе риска по развитию опухолей мочевого пузыря. «Мы надеемся, что VI-RADS позволит стандартизировать отчетность мпМРТ и облегчить возможность проведения сравнений, в том числе между пациентами», — отметила эксперт на конгрессе EAU.

На пути к согласованности

Шкала VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System) предполагает оценку по пятибалльной шкале, учитывающей данные Т2-взвешеного изображения, дифузионно-взвешенного изображения и динамического контрастного усиления, позволяющего предположить мышечную инвазию.

Составители шкалы обращают внимание, что они не считают необходимым проводить мпМРТ всем пациентам, однако в ряде случаев она может дополнить представление о заболевании и снизить уровень несогласованности между специалистами. Кроме того, оценка VI-RADS может быть использована для установления ответа на проводимое органосохранное лечение.

Говоря о недостатках существующих методов диагностики, составители VI-RADS обращают внимание, что цистоскопия и диагностическая ТУР, используемые с 50-х годов и по настоящее время, могут давать до 25 % ошибок при попытке установить, имеет ли место инвазия мышечного слоя — ключевой показатель агрессии опухоли. Кроме того, в литературе имеются указания на возможность «рассеивания» опухолевых клеток при ТУР, что компрометирует онкологическую безопасность самой диагностической процедуры.

Также, несмотря на кажущуюся «суровость» всех существующих методов диагностики, они все же значительно зависят от человеческого фактора, отмечают авторы VI-RADS. Например, качество диагностической ТУР варьирует в зависимости от опыта хирурга, и, по данным литературы, среди патологов уровень несогласованности в оценке степени дифференцировки (grade) и стадии (stage) достигает 10–29 % и 15–56 % соответственно. Существует и рассогласованность между радиологами в оценке мышечной инвазии.

Предполагается, что мпМРТ способна увеличить безопасность и уменьшить количество ошибок в диагностике. И именно для успешного и максимально точного использования данного диагностического метода требуется унифицированный подход к интерпретации томограмм. Система оценки данных и составления заключения VI-RADS версии 1.0 — первая попытка такого подхода.

Система VI-RADS уже одобрена EAU, Европейским обществом урологической визуализации (European Society of Urological imaging) и Японским обществом абдоминальной радиологии (Japanese Society of Abdominal Radiology).

Однако, по заявлению составителей, она применима для диагностики у пациентов в начале лечения (uVI-RADS) или у пациентов, перенесших диагностическую ТУР не позднее чем за две недели до исследования (tVI-RADS). Получение МР-изображений рекомендуется до выполнения повторной биопсии. Методы унифицированного диагностического подхода к пациентам, прошедшим лечение, пока не разработаны и являются предметом дальнейших исследований.

Ограничения и подготовка

Многие хирургические и терапевтические воздействия могут быть относительным противопоказанием для проведения мпМРТ. Дело в том, что такие временные физиологические изменения, как отек и воспаление в стенке мочевого пузыря и окружающих его тканях, сложно отличить от патологических, вызванных опухолью.

Поэтому мпМРТ должна быть проведена до начала лечения. Если же уже была выполнена биопсия мочевого пузыря, БЦЖ-терапия или интравезикальная химиотерапия, то мпМРТ следует проводить не ранее чем через две недели после последней процедуры. Кроме того, исказить результаты исследования способно наличие воздуха в полости мочевого пузыря: его присутствие негативно влияет на качество диффузно-взвешенных изображений. В связи с этим мпМРТ следует проводить не ранее чем через 2–3 дня после выполнения цистоскопии или извлечения катетера Фолея.

Авторы шкалы акцентируют внимание на необходимости использования спазмолитических средств, расслабляющих гладкую мускулатуру. Спазмолитики угнетают активность кишечника, что позволяет предотвратить возникновение артефактов, затрудняющих интерпретацию снимков.

Кроме того, адекватное расширение мочевого пузыря играет решающую роль в исследовании, поэтому пациент должен правильно подготовиться к исследованию. Физиологические особенности каждого пациента индивидуальны, однако если мочевой пузырь будет опорожнен не позднее чем за 1–2 часа до начала исследования, или не позднее чем за 30 минут до исследования будет принят большой объем жидкости (0,5–1 л), то достижение необходимой степени растяжения наиболее вероятно. Недостаточное наполнение пузыря способствует повышенной складчатости и утолщению его стенки, что ошибочно может интерпретироваться как запущенный опухолевый процесс. Переполнение мочевого пузыря также нежелательно — оптимальным считается объем около 300 мл.

Технология

Для выполнения исследования рекомендуется мощность магнитной индукции томографа 1,5–3 Тл и использование многоканальной катушки с фазовой решеткой. Ключевыми компонентами диагностического метода являются получение Т2-взвешенных, диффузно-взвешенных изображений и изображений, полученных с динамическим контрастированием (гадолиний). В зависимости от пола пациента, требования к исследованию различаются. Если пациент — мужчина, то, кроме изучения всего мочевого пузыря, проксимальной части уретры и тазовых лимфатических узлов, необходимо получение изображения простаты. А у женщины — матки, яичников, фаллопиевых труб и влагалища.

МРТ позволяет различить размер, положение, количество и форму злокачественных новообразований, но не обладает пространственным разрешением, необходимым для визуализации всех гистологических слоев стенки мочевого пузыря, однако в последнем нет практической необходимости.

На практике достаточно способности МРТ дифференцировать мышечную оболочку органа (детрузор) и «внутренний» слой, с позиции гистологии объединяющий в себе слизистую оболочку и подслизистую основу.

При этом на Т2-взвешенных и диффузно-взвешенных изображениях виден только гипоинтенсивный мышечный слой, внутренний слой в норме не визуализируется. Его можно увидеть путем получения контрастно-услиленных изображений. При воспалении и отеке внутренний слой может стать видимым и без контрастного усиления. В таком случае на Т2-взвешенных изображениях он будет виден как структура с высокой, а на диффузно-взвешенных — с низкой интенсивностью сигнала.

Интерпретация

Система VI-RADS — это прежде всего универсальный стандартизированный подход к интерпретации МР-изображений. Как и другие шкалы RADS (PI-RADS, LI-RADS), VI-RADS включает пять категорий, в которых отражена градация вероятности мышечной инвазии:

• VI-RADS 1 — очень низкая вероятность;

• VI-RADS 2 — низкая вероятность;

• VI-RADS 3 — подозрение;

• VI-RADS 4 — вероятно наличие;

• VI-RADS 5 — высокая вероятность. 

Каждая из этих категорий определяется тремя другими: структурной, контрастной и диффузной, которые также делятся на пять степеней и вычисляются при оценке Т2-взвешенных, контрастно-усиленных и диффузно- взвешенных изображений соответственно. Критериями оценки структурной категории выступают целостность/нарушение линии низкой интенсивности сигнала, которая гистологически является границей детрузора, интактность/ разрастание внутреннего слоя органа, форма опухоли и характеристика ее основания. Критерием оценки контрастной категории выступает ответ тканей на введение контрастного препарата. 

Опухоль и внутренний слой должны увеличивать интенсивность сигнала в ответ на введение гадолиния и могут делать это одновременно и в равной степени. Здоровый мышечный слой под опухолью обязан сохранять низкую интенсивность. Если этого не происходит, вероятность инвазии опухоли в мышечный слой увеличивается, а категория повышается.

При установлении категории рака по системе VI-RADS следует помнить о клиническом анамнезе пациента. Характерные изменения могут быть связаны с предшествующим лечением. Также стоит помнить, что многие неопухолевые заболевания имитируют рак. Например, кистозный и железистый циститы способствуют экзофитному росту ткани с выраженной гиперваскуляризацией и низкой интенсивностью на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.

Воспалительные миофибробластные опухоли (плазмоцитарные гранулемы) также могут быть ошибочно приняты за рак. На Т2-взвешенных изображениях они выглядят неоднородными: в центре гранулемы визуализируется очаг гиперинтенсивного сигнала, а по периферии интенсивность сигнала снижена. При введении внутривенного контраста в основном усиливается периферия псевдоопухоли, ядро плохо накапливает контраст.

На шаг вперед

Потенциально использование системы VI-RADS при неинвазивных опухолях может ускорить принятие решения и сократить сроки лечения пациента. Если опухоль небольшого размера, сама опухоль и ее основание хорошо визуализируются, есть значительная уверенность в том, что инвазия мышечного слоя не произошла, нет необходимости затягивать с ТУР. В случае инвазии мышечного слоя уточнение стадии развития заболевания поможет спрогнозировать эффективность неоадъювантной химиотерапии и других методов лечения.

Выступая на ежегодном конгрессе EAU в Копенгагене, Dr.Valeria Panebianco предположила, что VI-RADS на практике способна заменить диагностическую цистоскопию. При этом такая замена оправдана еще и тем, что уменьшается доля инвазивных диагностических методов. При использовании старого алгоритма, включающего диагностическую цистоскопию и две трансуретральных резекции, пациент переносит три инвазивных вмешательства, а в случае применения VI-RADS — только два.

Подход к диагностике при этом остается комплексным. Цистоскопия также может комбинироваться с мпМРТ, если результат томографии был подозрительным. Адекватная биопсия и подтверждение диагноза открывают путь к дальнейшему лечению пациента. В этом алгоритме используется уже всего один инвазивный диагностический метод.