VICTORION-Mono: новые горизонты в гиполипидемической терапии

В последние годы подходы к контролю липидного обмена претерпевают серьезные изменения. Стало очевидно, что раннее и агрессивное вмешательство в липидный спектр у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском способно существенно его снизить. На смену традиционной терапии приходят инновационные молекулы, которые открывают принципиально новые возможности для клинической практики. Одним из наиболее ожидаемых исследований в этой области является VICTORION-Mono, посвященное применению препарата, направленного на пропротеиновую конвертазу субтилизин-кексин типа 9 (PCSK-9-таргетной терапии) — инклисирана в режиме монотерапии. О значении этого исследования и его возможных клинических импликациях мы беседуем с экспертом — д.м.н., профессором, руководителем лаборатории нарушений липидного обмена ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президентом Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Москва Маратом Владиславовичем ЕЖОВЫМ.

— Марат Владиславович, какие новые данные появились в области гиполипидемической терапии?

— На Конгрессе Европейского общества атеросклероза (EAS) 2025 г. в Глазго и одновременно на страницах Journal of the American College of Cardiology были представлены результаты исследования VICTORION-Mono. Это первое крупное рандомизированное двойное слепое исследование III фазы с контролем по плацебо и активному препарату сравнения, продолжавшееся 6 месяцев и оценивавшее эффективность инклисирана в режиме монотерапии.

В исследовательский протокол включили пациентов без атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ), сахарного диабета или семейной гиперхолестеринемии. Инклисиран обеспечил снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) на 46,5 % через 150 дней, что оказалось на 47,9 % ниже, чем в группе плацебо, и на 35,4 % ниже по сравнению с группой эзетимиба (p <0,0001).

— Расскажите, пожалуйста, что послужило предпосылками для запуска этого исследования?

— В клинической практике сохраняется выраженная неудовлетворенная потребность в гиполипидемической терапии для пациентов, которые не переносят статины, отказываются от них или не соблюдают режим приема. У таких больных часто нет удобных и эффективных альтернатив. Инклисиран — первая в своем классе малая интерферирующая РНК, которая селективно подавляет синтез PCSK9 в печени, обеспечивая стойкое снижение ХС ЛНП при введении всего дважды в год (после стартовой дозы и повторной инъекции через 3 месяца). Так как статины сами по себе повышают экспрессию PCSK9, было важно изучить «чистый» эффект инклисирана без «базисной» (фоновой) терапии статинами. Это позволило объективно оценить его потенциал в качестве монотерапии.

— В чем заключалась основная цель исследования?

— Основная цель VICTORION-Mono заключалась в оценке эффективности инклисирана как монотерапии в снижении уровня ХС ЛНП по сравнению с плацебо и эзетимибом у пациентов с низким и умеренным риском АССЗ. Само название Mono отражает акцент именно на монотерапии.

— Какие критерии использовались для отбора пациентов в исследование?

— В исследование были включены 350 взрослых пациентов (средний возраст — 46 лет; 62,6 % женщин), большинство из них с низким сердечно-сосудистым риском (медиана 10‑летнего риска составила 2,2 %). Распределение по этническим группам было разнообразным: 10,6 % афроамериканцев, 39,7 % латиноамериканцев. Средний исходный уровень ХС ЛНП составил 135 мг/дл (3,5 ммоль/л).

Главными критериями включения были: отсутствие АССЗ, сахарного диабета и семейной гиперхолестеринемии; уровень ХС ЛНП 100–190 мг/дл; триглицериды ≤400 мг/дл; отсутствие гиполипидемической терапии в течение ≥90 дней.

— Что стало определяющим среди полученных результатов?

— Первичной конечной точкой было процентное изменение ХС ЛНП к 150-му дню. Применение инклисирана показало снижение этого показателя на 46,5 % от исходного уровня, эзетимиба — на 11,2 %, в то время как плацебо — увеличение на 1,4 %. Таким образом, инклисиран статистически значимо превзошел оба компаратора (разница с плацебо −47,9 %, с эзетимибом −35,4 %; p <0,0001).

— Насколько применимы эти данные в реальной практике, особенно у пациентов с непереносимостью статинов?

— Исследование убедительно показало, что инклисиран способен существенно снижать ХС ЛНП без сопутствующей терапии статинами, сохраняя при этом благоприятный профиль безопасности. Для пациентов с непереносимостью статинов это открывает реальную терапевтическую опцию. Дополнительным преимуществом является простота схемы назначения: всего две инъекции в год, что повышает приверженность и снижает вероятность пропуска терапии.

— Какие дополнительные результаты заслуживают внимания?

— Помимо выраженного снижения ХС ЛНП инклисиран обеспечил снижение PCSK9 на 78 %, аполипопротеина B — на 36,6 %, ХС не-ЛВП — на 41 %, липопротеина (а) — на 25,6 %.

Профиль безопасности оказался благоприятным: частота любых нежелательных явлений составила 37 % в группе инклисирана, 41,6 % в группе эзетимиба и 35,6 % — в группе плацебо.

Серьезные нежелательные явления наблюдались редко (~ 1–3 %) и, как правило, не были связаны с терапией. Наиболее частые побочные эффекты — легкие реакции в месте инъекции.

— Чем VICTORION-Mono отличается от предыдущих исследований инклисирана?

— Ранее эффективность инклисирана оценивалась преимущественно у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, чаще всего на фоне лечения статинами.

VICTORION-Mono — первое крупное исследование, которое показало «чистый» эффект препарата как монотерапии у лиц низкой и умеренной категорий риска. Это позволило продемонстрировать собственную мощность инклисирана в снижении содержания атерогенных липидов без влияния сопутствующих препаратов.

— Что следует учитывать при интерпретации результатов?

— Среди ограничений авторы указывают сравнительно короткий период наблюдения (6 месяцев), отсутствие оценки влияния на «жесткие» сердечно-сосудистые конечные точки, а также относительно меньшее снижение ХС ЛНП в группе эзетимиба (~ 11 % вместо обычно ожидаемых ~20 %).

Кроме того, исследование не включало прямых сравнений с другими современными нестатиновыми средствами — бемпедоевой кислотой или моноклональными антителами к PCSK9.

— К каким основным выводам приводят результаты исследования?

— Главное, что следует запомнить коллегам:

• VICTORION-Mono — первое исследование, показавшее превосходство инклисирана в монорежиме над плацебо и эзетимибом у пациентов без АССЗ и без фоновой гиполипидемической терапии;

• снижение уровня ХС ЛНП почти на 48 % по сравнению с плацебо и на 35 % по сравнению с эзетимибом;

• существенные улучшения по другим липидным параметрам, включая липопротеин (а);

• благоприятный профиль безопасности без новых сигналов риска;

• инклисиран — перспективный вариант для пациентов с непереносимостью статинов или низкой приверженностью к дневному приему препаратов.

— Повлияют ли полученные данные на стратегию применения инклисирана в будущем?

— Результаты VICTORION-Mono расширяют доказательную базу в пользу инклисирана не только у пациентов высокого риска в комбинации со статинами, но и как самостоятельной терапии в первичной профилактике.

1 августа 2025 г. FDA одобрило инклисиран в качестве монотерапии. В настоящее время он официально разрешен к применению в США по показанию: «…в дополнение к диете и физическим упражнениям для снижения уровня ХС ЛНП у взрослых пациентов с гиперхолестеринемией, включая гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию»¹.

                                                                                                           ***

Итоги исследования VICTORION-Mono способны задать новые ориентиры в гиполипидемической терапии. В ближайшее время они могут существенно изменить практику ведения пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Редакция «Современной Кардиологии» будет внимательно следить за публикацией новых данных и их отражением в клинических рекомендациях.

_____________________________