Визуализация в педиатрии: современные подходы

Мы стремимся к тому, чтобы как можно раньше, еще до развития симптомокомплекса, диагностировать патологии, в том числе детям первых месяцев жизни. Важно определять структурные изменения органов при патологических процессах у маленьких детей на самых ранних сроках — только так мы сможем провести эффективную терапию и предотвратить более поздние осложнения. В этом нам помогают современные методы лучевой диагностики, а также исследования во внутриутробном периоде.

Лучевая диагностика—относительно молодая отрасль (первый рентгеновский снимок получили в декабре 1895 года), однако переценить ее роль в современной медицине невозможно. В период ее становления происходили научные события, по важности сравнимые с открытием рентгеновских лучей, давших начало новым методикам— ультразвуковой диагностике (УЗИ), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), фотоэмиссионной и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и интервенционной радиологии — все они продолжают совершенствоваться. Сегодня лучевые методы позволяют не только вовремя ставить диагноз, но и заниматься научными исследованиями в различных областях медицины.

Врачи-клиницисты и лучевые диагносты должны понимать возможности и ограничения всех этих методик. Повысить эффективность работы с дорогостоящим оборудованием и укорить постановку диагноза можно при помощи диагностических алгоритмов, например в обязательном порядке проводить комплексное лучевое обследование детей при остром нарушении мозгового кровообращения.

УЗИ

УЗИ головного мозга—самый доступный современный метод нейровизуализации: для него не нужно анестезиологическое пособие, при его проведении не используется ионизирующее излучение, оно не имеет противопоказаний, поэтому может проводиться без ограничений даже в условиях реанимации. Так что лучевое обследование новорожденных с подозрением на инсульт следует начинать с нейросонографии, а также использовать ее при динамическом наблюдении.

Следует учитывать, что диагностические возможности УЗИ в значительной степени зависят от оборудования и опыта врача, проводившего исследование. Например, в случае ОНМК чувствительность ультразвукового метода при работе с современной диагностической техникой достигает 80–95 %. Этого удалось добиться благодаря ультразвуковой доплерографии, применение которой позволяет определить состояние кровотока как в сосудистом бассейне, так и в отдельном сосуде (рис. 1).

Однако выявляемость ОНМК головного мозга значительно улучшилась с совершенствованием КТ и МРТ. При подозрении на ОНМК у детей необходимо провести в срочном порядке одну из этих процедур

МРТ И КТ

Эти методы адекватно чувствительны в диагностике интрапаренхиматозной крови: МРТ позволяет выявить сосудистые мальформации без радиологической нагрузки, а КТ предпочтительна, когда ребенок нуждается в срочной нейрохирургической операции. Если бесконтрастная КТ показала кровоизлияние, необходимо выполнить ангиографическое исследование, подобрав метод в зависимости от сроков его проведения. Если период от начала заболевания не превышает 14 суток, лучше обратиться к МР-ангиографии, так как в это время гематома на КТ имеет повышенную плотность и может помешать адекватной диагностике сосудистой системы в области кровоизлияния. После 14 суток, напротив, необходимо использовать КТ-ангиографию, так как в этом случае плотность гематомы на КТ понижается, а на МРТ внеклеточный метгемоглобин, преобладающий в этот период, не позволяет адекватно визуализировать сосудистое русло.

Чтобы исключить артериопатии, можно прибегнуть к дополнительным программам для исследования стенок интракраниальных сосудов: аксиальные, коронарные пре- и постконтрастные Т1-ВИ при подозрении на васкулиты (рис. 2) или Т1-FatSat — режимы при подозрении на диссекцию — это поможет исключить либо подтвердить интрамуральные гематомы (рис. 3).

На рисунках 4 и 5 представлены схемы алгоритмов проведения КТ и МРТ при остром нарушении мозгового кровообращения.

Сегодня к самому перспективному методу диагностики артериовенозных мальформаций можно отнести МРТ, которая благодаря высокой контрастности изображения тканей и полипроекционности позволяет выявлять и точно локализовать мельчайшие очаги поражения головного мозга, а также визуализировать сосудистые структуры без дополнительного введения контрастирующих веществ. Однако в «золотой стандарт» диагностики АВМ входит селективная церебральная ангиография (ЦАГ).

ЦАГ

Этот метод позволяет визуализировать различные отделы сосудистой системы головного мозга путем получения рентгеновских изображений контрастного вещества, введенного в кровеносный сосуд через катетер, а также оценить поток крови.

Как правило, чтобы определить хирургическую тактику, нужно провести субтракционную селективную ЦАГ. Она позволяет определить приводящие и дренирующие сосуды, объем мальформации, а также сопутствующую сосудистую патологию в виде аневризм, расположенных на приводящих сосудах или интранодулярно (рис. 6).

Таким образом, чтобы как можно быстрее поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение, нужно уверенно ориентироваться в возможностях различных методик визуализации и уметь рационально применять их.