Вопрос по возрасту

Сначала провести стадирование заболевания, потом — «стадирование» по возрасту. Не реальные годы, а гериатрический статус пациента должен определить тактику лечения РПЖ, как локализованного, так и метастатического. Такова квинтэссенция раздела ASCO Educational Book 2017 года, посвященного проблемам скрининга и лечения пациентов старшей возрастной группы.

Аналогично звучат и рекомендации International Society of Geriatric Oncology (SIOG), которые с 2014 года признаны EAU и ESTRO, а в 2017 году — обновлены [1,2]. Согласно руководствам всех перечисленных организаций, здорового старика надо лечить так же, как молодого мужчину.

Непозволительно трудоемко

Чем выше астрономический возраст, тем ниже вероятность, что пациенту будет предложено полное и соответствующее его заболеванию лечение. Об этом эксперты говорят и эмпирически, актуальные данные представлены в декабре 2017 года: 40–45% пациентов старше 80 лет не получают необходимого лечения [3]. 

Равнять по возрасту в корне неверно. Так, например, в США у четверти мужчин старше 70 лет средняя продолжительность жизни составляет 18 лет, а у другой четверти мужчин этого же возраста — не более 7 лет [4]. Столь ощутимая разница может радикально изменить тактику ведения любого пациента, и в современной гериатрии возраст уже давно не фигурирует в качестве основного противопоказания к радикальным методам лечения [5,6]. Пора и онкоурологам отказываться от старых привычек и переставать ссылаться лишь на возраст.

«Золотым стандартом» оценки общего статуса является комплексное гериатрическое обследование Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) [7]. Наравне с ним столь же важное, но едва ли менее громоздкое — применение опросников по оценке когнитивных функций, а именно — Mini Mental State Examination (MMSE), целесообразность которого подтверждена мета-анализом 102 исследований [8].

Оба инструмента необходимы, чтобы выяснить, сможет ли пациент перенести предлагаемое лечение, адекватен ли он в принятии решения и способен ли соблюдать рекомендации врача.

Однако применять приведенные опросники рутинно невозможно — непозволительно трудоемко и затратно по времени.

Так, для проведения CGA требуется не менее двух часов; обследование должен проводить гериатр, которому может потребоваться помощь смежных специалистов. Именно поэтому EAU рекомендует действовать «по упрощенке» и приступать к комплексной оценке не сразу, а если к этому есть показания по данным более простых и доступных тестов-пятиминуток.

Первичное мнение

Простым инструментом для рутинного обследования пожилых больных является опросник G8 (Geriatric 8), разработанный специально для онкологических больных. На заполнение G8 тратится не более 5 минут, но именно этот инструмент позволяет разделить пациентов на здоровых и тех, кому требуется более детальное обследование и оценка гериатрического статуса [9]. Проспективный анализ 1000 мужчин в возрасте 70 лет показал, что продолжительность жизни пациентов, набравших ≤14 баллов из 17 возможных, не превышала 3 года. Следовательно, именно эта категория больных должна быть подвержена более широкому комплексному обследованию с целью определения индивидуальной программы лечения. 

На сегодня опросник G8 является достаточно универсальным и простым инструментом для определения группы пациентов, нуждающихся в полноценном обследовании — CGA. Применять G8 для скрининга всех пациентов старше 70 лет рекомендовано не только European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), но и EAU. 

Альтернативой громоздкому инструменту оценки когнитивной функции EAU называет mini-COG. Таким образом, потратив 10 минут, специалист сформирует первичное мнение и определит необходимость в полноценном комплексном гериатрическом обследовании (CGA). Если при оценке по G8 пациент набирает менее 14 баллов, то требуется применение дополнительных инструментов. В случае, если при оценке mini-COG пациент набирает 3 или менее баллов, следует провести полную нейропсихологическую оценку. При сниженных оценках по приведенным выше двум тестам EAU рекомендует использовать опросники Activities of Daily Living (ADL) и Cumulative illness rating scale CIRS-G [10] для оценки сопутствующих заболеваний и вероятности смерти от неонкологических причин. 

Также рабочая группа рекомендует оценивать снижение Индекса массы тела (ИМТ), что у онкологических больных старшей группы ассоциировано с повышенным риском смерти [11]. Так, благоприятный прогноз имеют пациенты, потеря веса которых составляет не более 5%. Средней является потеря веса от 5–10%, а выраженной — более чем на 10%.

На основании результатов вышеописанных опросников International Society of Geriatric Oncology (SIOG) разделила всех пациентов на 4 группы:

1. Относительно здоровый: пациенту могут быть предложены стандартные методы лечения при G8 >14.

2. Уязвимый: после дообследования и коррекции сопутствующих заболеваний может быть предложено стандартное лечение пациентам с G8 ≤ 14 и обратимыми или корректируемыми такими нарушениями, как:

   • одно или два нарушения по ADL, кроме инконтиненции;

   • несколько нарушений 2 степени по CISR-G или одно нарушение 3 степени; 

   • потеря веса на 5–10%.

3. или с выраженными сопутствующими заболеваниями (Disabled or with severe comorbidities): необратимые изменения; наличие более двух нарушений по ADL или множественных нарушений 3 степени, или хотя бы одного нарушения 4 степени по CISR-G, или снижение веса более чем на 10%. Пациенты такого типа должны получать симптоматическую терапию и адаптированную противоопухолевую терапию.

4. Терминальный больной: только паллиативная помощь.

Лечение без возрастных поблажек

Вне зависимости от астрономических лет, если пациент бодр и крепок, то лечить его надо без возрастных поблажек. Возраст не является противопоказанием даже для назначения химиотерапии, в том числе кабазитаксела.

Международное общество гериатрической онкологии (SIOG) выделяет рекомендации для пожилых больных, которые, в общем-то, не разрешают дилемму выбора терапии, но все же обращают внимание на некоторые вопросы, характерные для пожилых пациентов.

Так, SIOG обращает внимание на необходимость помнить о возникновении высокого риска развития диабета, сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза, переломов костей и когнитивной дисфункции. Для пациентов со впервые диагностированным гормон-чувствительным метастатическим РПЖ в качестве первой линии лечения рекомендовано проведение антиандрогенной терапии в сочетании с шестью курсами химиотерапии доцетакселом.

Подобный подход также применим у некоторых пациентов в слабом физическом состоянии, по данным комплексной гериатрической оценки (CGA) некоторых. Во всех остальных случаях стандартным подходом является антиандрогенная терапия.

При метастатическом КРРПЖ возможным методом терапии для пациентов в хорошей физической форме, а также ослабленных пожилых мужчин является химиотерапия доцетакселом в дозе 75 мг/м2 один раз в три недели. Применение препарата в меньшей дозе в двухнедельном режиме должно быть рассмотрено при лечении пациентов с ограниченными возможностями или выраженными осложнениями.

SIOG подчеркивает, что при ведении пожилых пациентов следует особенно пристальное внимание обращать на возможность межлекарственного взаимодействия и принимать превентивные меры для предупреждения побочных явлений.

Заключение

Вариантов лечения становится больше, многие препараты перемещаются на более ранние этапы лечения и применяются в комбинациях. При этом увеличивается продолжительность жизни, а с увеличением эффективности лечения увеличивается и медиана возраста пациента.

Поэтому в будущем стоит ожидать еще большей востребованности гериатрического подхода у больных РПЖ. И если комплексная оценка остается уделом гериатра, то первичную оценку способна провести и медицинская сестра.

Врачи также должны быть осведомлены о тенденции более агрессивного течения заболевания у пожилых пациентов, что связано с биологическими особенностями клеток, отмечают эксперты ASCO. И в свете этого онкоуролог должен рассматривать пожилого пациента в качестве кандидата для максимального агрессивного лечения, а не отказа от него.