В 2017 году вышли 8-е издание классификации TNM UICC и 8-е издание руководства по стадированию злокачественных новообразований AJCC, которые почти идентичны. Издания представляют правила классификации и стадирования опухолей различных локализаций с изменениями, соответствующими современным данным и представлениям. Руководство UIСС/TNM 8 принято всеми национальными комитетами TNM, и в настоящее время в данных странах его необходимо использовать в рутинной работе при установлении стадии опухоли.

Остаются неизменными общие правила, применимые к новообразованиям всех локализаций. Во-первых, все злокачественные опухолевые процессы должны быть подтверждены гистологически. Во-вторых, для каждой локализации описаны две классификации: клиническая и патологическая, которые могут иметь некоторые различия.

Клиническая классификация TNM (или cTNM) имеет большое значение для выбора терапии. Стадирование сTNM основано на данных, полученных до лечения: по результатам физического осмотра, эндоскопии, биопсии, хирургического исследования и других обследований.

Патологическая классификация pTNM определяется после хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленного материала, она предоставляет дополнительные данные для оценки прогноза и конечных результатов, а также дополнительной адьювантной терапии.

После определения категорий T, N, M и/или pT, pN и pM их группируют по стадиям заболевания. Категории T, N, M и стадия устанавливаются единожды и должны оставаться неизменными в медицинской документации.

В затруднительных случаях

Существуют рекомендации, помогающие стадировать опухоль в затруднительных случаях. Например, если есть сомнения при определении категории T, N или M, следует выбрать категорию с меньшим значением. Это правило распространяется и на определение стадии. При наличии множественных первичных опухолей в одном органе стадировать онкологический процесс следует по опухоли с наибольшей категорией T, а в скобках указать число новообразований, например T2 (m) или T2 (5). Однако при синхронном двустороннем первичном раке парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. В то же время при поражении печени, яичников и маточной трубы множественность новообразований является критерием категории Т, а при опухолях легких может быть критерием категории М. Эти принципы остаются актуальными в 8-м издании классификации TNM.

Прогностические факторы

В обновленной классификации отсутствует рубрика, посвященная С-фактору, который больше не учитывается. Зато в конце почти каждой главы, посвященной стадированию опухолей той или иной локализации, появилась новая рубрика — «Таблица прогностических факторов». Данные характеристики разделены на группы: факторы, связанные с опухолью, связанные с пациентом и с окружающей средой. Каждую группу факторов в зависимости от их важности на текущий момент делят на значимые, дополнительные, а также новые и перспективные. В этих таблицах указаны различные данные, начиная с возраста пациента и сопутствующих заболеваний и заканчивая молекулярно-биологическими и генетическими маркерами. Для опухолей разных локализаций прогностические факторы различаются.

Факторы, характеризующие опухоль, могут быть связаны с ее морфологическим строением (вариант карциномы, градация, степень дифференцировки) и молекулярными особенностями, а также с профилем экспрессии генов, который отражает биологическое поведение новообразования. В указанную группу входят предиктивные и прогностические факторы, учитывающие связь опухоли с вирусной инфекцией или же уровень диагностического маркера в сыворотке крови (например, PSA при карциноме простаты или CEA при колоректальной карциноме).

Факторы, связанные с пациентом, — демографические (возраст и пол) или приобретенные (такие как иммунодефицит, работоспособность, наличие вредных привычек). Факторы окружающей среды могут включать в себя вариант и качество оказанного лечения (возраст и опыт врача, доступность и общую организацию медицинской помощи).
Определение стадии заболевания базируется на категориях T, N и М, однако при опухолях некоторых локализаций могут учитываться степень дифференцировки, возраст больного и другие данные. Для ряда новообразований различных локализаций разработаны и представлены, помимо стадий, прогностические группы, основанные на стадии опухоли и других факторах, например на уровне PSA и сумме Глисона (степени дифференцировки) при карциноме предстательной железы.

Изолированные опухолевые клетки

В 8-м издании уточнено понятие «изолированные опухолевые клетки» (ИОК). ИОК представляют собой одиночные опухолевые клетки или их небольшие скопления не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые выявляют при рутинном или иммуногистохимическом исследовании. Понятие ИОК для рака молочной железы включает группы, состоящие из менее 200 клеток в одном гистологическом срезе, для других локализаций кластер опухолевых клеток должен содержать не более 20 клеток. Таким образом, определение ИОК может варьироваться в зависимости от локализации опухоли. Наличие ИОК не влияет на категорию N или M, и при отсутствии метастаза новообразования должны стадироваться как N0 или М0. Исключение составляют меланома кожи и рак из клеток Меркеля, при которых наличие ИОК в лимфатическом узле классифицируется как N1.

Новые парадигмы и принципы

В некоторые главы в новом издании внесены существенные изменения и даже приняты новые парадигмы и принципы стадирования. Так, в классификации опухолей головы и шеи при определении стадии новообразований глотки учитывают их связь с вирусом папилломы человека (ВПЧ), которую выявляют на основании экспрессии р16. Для р16-позитивных и р16-негативных опухолей различается категория Т4: для р16-негативных карцином Т4 делится на подстадии Т4а и Т4b, в то время как для р16-позитивных карцином такого разделения нет. Кроме того, категория N3 для р16-негативных опухолей имеет подкатегории N3a и N3b на основании наличия или отсутствия экстранодального распространения опухоли. Соответственно, различаются и критерии для определения стадии заболевания для р16-позитивных и р16-негативных опухолей.

Появилась новая глава, посвященная метастазам гистологически подтвержденного плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. В новой парадигме каждый случай метастаза плоскоклеточного рака без выявленного первичного очага должен быть гистологически (иммуногистохимически) исследован для выявления связи с ВПЧ или вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). При выявлении ВЭБ для стадирования применяют классификацию назофарингеальных карцином, при наличии связи с ВПЧ (экспрессии р16) — классификацию для опухолей ротоглотки. При отсутствии связи с ВЭБ и ВПЧ применяется третья схема стадирования.

Стадирование опухолей губы и полости рта в новой редакции классификации изменено касательно категории Т. Рекомендовано учитывать не только размер опухоли, но и глубину инвазии.

Для большинства опухолей головы и шеи при определении категории N необходимо принимать во внимание не только количество пораженных лимфатических узлов, но и наличие экстранодального распространения онкопроцесса, которое служит разграничением между N3a и N3b.

При стадировании опухолей щитовидной железы следует учитывать, что в 8-м издании классификации категория Т равноправно применима ко всем новообразованиям данного органа независимо от степени дифференцировки (в 7-м издании все анапластические/недифференцированные карциномы независимо от размера опухоли относили к Т4). Категорию Т3 разделили на подстадии Т3а и T3b в зависимости от распространения за пределы органа с вовлечением скелетных мышц.

Метастазы в лимфоузлы переднего и верхнего средостения теперь следует относить к N1a (ранее относили к N1b). При группировке опухолей щитовидной железы по стадиям изменился возрастной критерий пациентов — с 45 на 55 лет. Прогностические признаки для папиллярного и фолликулярного рака отличаются от медуллярного. Для папиллярной и фолликулярной карцином важными признаками являются экстратиреоидное распространение (категория Т), категория М, лечение тиреоглобулином, возраст и наличие резидуальной опухоли. Для медуллярного рака — уровень кальцитонина до и после операции, СЕА, возраст и объем резекции.

В разделе, посвященном опухолям пищеварительной системы, тоже есть нововведения. Во-первых, изменился критерий для определения опухолей пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Теперь новообразования проксимального отдела желудка, вовлекающие ПЖП с эпицентром, расположенным на расстоянии не более 2 см от него, стадируются как рак пищевода (ранее  в этом критерии указывалось расстояние в 5 см). Опухоли проксимального отдела желудка с эпицентром, удаленным от него более чем на 2 см, стадируются как желудочные даже при вовлечении ПЖП, независимо от гистогенеза (плоскоклеточный рак или аденокарцинома). Однако для определения стадии при карциномах пищевода учитывается гистогенез опухоли и применяются разные критерии для плоскоклеточного рака и для аденокарциномы. А в определении прогностической группы для плоскоклеточного рака пищевода кроме критериев Т, N, M учитывается локализация опухоли, а для аденокарциномы — степень дифференцировки.

Для стадирования новообразований тонкой кишки при определении категории Т3 более не учитывается критерий протяженности распространения в 2 см, а указывается условие — не должно быть нарушения серозной оболочки. Опухоль T4 — та, что перфорирует висцеральную брюшину или непосредственно прорастает в другие органы или структуры через серозную оболочку независимо от размера новообразования (прежний критерий размера — 2 см — более не учитывается).

Определено отношение к аппендикулярной муцинозной опухоли низкой степени злокачественности, которую относят к Тis, даже если определяется наличие бесклеточного муцина или муцинозного эпителия в мышечной оболочке, но при вовлечении субсерозы или серозной поверхности (висцеральной брюшины) опухоль относят к T3 или T4a соответственно.

В классификации опухолей анального канала изменились подходы к категории N в зависимости от группы пораженных лимфатических узлов.

При стадировании гепатоцеллюлярного рака и рака внутрипеченочных желчных протоков при определении категории Т1, которую разделили на Т1а и Т1b, теперь необходимо учитывать размер опухолевого узла, а наличие сосудистой инвазии более не исключает Т1 стадию. В то же время категория Т3 для гепатоцеллюлярного рака теперь не разделена на подстадии, а опухоли, соответствующие критериям Т3b по данным 7-го издания, следует относить к Т4.
Подобные изменения произошли и в стадировании опухолей внепеченочных желчных протоков. Кроме того, были скорректированы подходы к категории N.

Отдельный раздел — нейроэндокринные опухоли ЖКТ

Среди новых аспектов в руководстве в отдельный раздел выделены нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. При этом критерии для стадирования высокодифференцированных и низкодифференцированных новообразований различны. Это касается оценки как первичной опухоли, так и метастазов в регио­нарные лимфатические узлы, а также отдаленных метастазов. В этой же главе дана отдельная схема классификации высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, которые ранее стадировались по общим правилам для рака этого органа.

При обозначении стадии нейроэндокринных опухолей принципиальным моментом является разделение их на основании гистологической градации на две категории: высокодифференцированные и низкодифференцированные, с разным подходом к их стадированию. В последнем пересмотре классификации введена отдельная система, которую применяют для высокодифференцированных нейроэндокринных новообразований желудочно-кишечного тракта, включая поджелудочную железу. Нейроэндокринные карциномы высокой гистологической градации (низкодифференцированные) должны классифицироваться по критериям для карцином соответствующей локализации. Это определяет необходимость обязательной гистологической и иммуногистохимической верификации каждой рассматриваемой опухоли.

В настоящее время определение гистологической градации следует проводить по критериям ВОЗ 2010 г., основанным на митотическом индексе и уровне Ki-67. К высокодифференцированным нейроэндокринным новообразованиям относят опухоли градации G1 и G2. К низкодифференцированным нейроэндокринным образованиям — карциномы градации G3, то есть мелкоклеточный и крупноклеточный рак.

Необходимо отметить, что данная классификация не распространяется на нейроэндокринные опухоли, расположенные в пищеводе и пищеводно-желудочном переходе. Согласно классификации ВОЗ 2010 г. допускается стадирование этих нейроэндокринных карцином по критериям аденокарциномы.

Для большинства локализаций при оценке N-стадии для высокодифференцированных опухолей имеет значение сам факт наличия метастаза, а для низкодифференцированных — количество пораженных лимфатических узлов. Для оценки отдаленных метастазов высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей почти всех локализаций важно наличие поражения печени.

Стадирование опухолей тимуса, легких, костей и мягких тканей
В новое издание включена специальная глава, посвященная стадированию опухолей тимуса. Классификация применяется к эпителиальным опухолям тимуса, включая тимомы, тимические карциномы и нейроэндокринные новообразования. Ее не следует применять при саркомах, лимфомах и других редких опухолях. Эта классификация является новшеством 8-го издания и основана на рекомендациях Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC) и Международного проекта по изучению злокачественных новообразований тимуса (ITMIG).
При стадировании опухолей легких для категории Т изменились критерии размера опухоли в сторону уменьшения, и теперь Т не зависит от расстояния до киля трахеи (карины).

В классификации опухолей костей и мягких тканей произошли радикальные изменения: она теперь зависит от локализации опухоли. Опухоли костей конечностей, туловища, черепа и лицевых костей стадируют согласно прежнему порядку, а для опухолей позвоночника и тазовых костей предложены совершенно иные принципы установления стадий. При определении категории Т опухолей позвоночника учитывают количество пораженных позвонков, распространение в спинномозговой канал, вовлечение прилежащих сосудов и наличие опухолевого тромбоза. При стадировании опухолей костей таза имеют значение размер опухоли, количество пораженных сегментов, экстраоссальное распространение, вовлечение сосудов и тромбоз.

Новообразования мягких тканей разделены по локализациям. Опухоли конечностей и поверхности туловища, а также забрюшинного пространства стадируются одинаково, и категория Т зависит от их размера. Опухоли головы и шеи, а также органов грудной и брюшной полостей имеют другие принципы стадирования: учитывается их размер и прорастание в соседние органы, кости, сосуды. Кроме того, применительно к новообразованиям органов грудной и брюшной полостей на Т-категорию влияет их множественность и количество пораженных органов.

Частные особенности переиздания

Относительно опухолей костей позвоночника и таза, саркомы мягких тканей головы и шеи, грудных и брюшных внутренних органов критерии для определения стадии не предложены.

В раздел «Опухоли костей и мягких тканей» переместили главу, посвященную гастроинтестинальной стромальной опухоли.
В новом издании отдельно выделили опухоли кожи головы и шеи, объединили опухоли яичника, маточной трубы и карциному брюшины, для них теперь применима одна классификационная схема, учитывающая стадии FIGO.

Злокачественные новообразования у детей: не классификация, а регистрация

Начиная с 4-го издания классификация злокачественных опухолей UICC TNM не включала никаких определений стадий опухолей у пациентов детского возраста. Это связано с отсутствием международной стандартной системы стадирования многих новообразований у детей. После консенсусного совещания в 2014 г. были опубликованы рекомендации по организации регистрации педиатрических злокачественных новообразований. Данный документ предназначен не для замены классификаций, используемых врачом-клиницистом при лечении отдельного пациента, а для облегчения сбора данных по стадиям в популяционных раковых регистрах.

Актуальная тема

Невозможно в одной статье охватить все изменения, внесенные в 8-е издание классификации TNM, и многие его аспекты остались незатронутыми. Однако хочется надеяться, что удалось привлечь внимание к теме стадирования опухолей и состоянию этого вопроса на данный момент. Важно отметить, что для адекватного стадирования некоторых ново­образований принципиальное значение имеет гистологическая верификация их гистогенеза, а в ряде случаев — и иммуногистохимическое исследование, без которого невозможно классифицировать опухоль. Так, без иммуногистохимического исследования с маркерами р16 и EBV при метастазах в лимфатические узлы шеи или ротоглотки невозможно принять решение, какую классификационную схему необходимо использовать, требуется иммуногистохимическое подтверждение нейроэндокринной природы опухоли с прояснением вопроса о степени дифференцировки. Последующее стадирование зависит от результата.

Любая классификационная схема отражает состояние знаний в этой области в определенный период времени, и, соответственно, ни одна классификация не бывает совершенной и вечной. Накопление знаний приводит к пересмотру представлений, принятых на текущий момент. Можно не сомневаться в появлении и 9-го издания TNM-классификации. Вместе с тем на сегодняшний день в нашей стране врачи по-прежнему руководствуются 7-м изданием документа в соответствии с приказом Минздрава России о правомочности данного издания. Приказ министерства о необходимости перехода во врачебной практике к 8-му изданию пока не поступил. Однако необходимо быть готовыми к этому переходу, причем как клиническим врачам, так и патологоанатомам.

НОВЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ДЛЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЕДУЮЩИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ 

• p16 + опухоли ротоглотки

• Метастазы в лимфатические узлы шеи без первичного выявленного очага

• Рак кожи головы и шеи

• Тимус

• Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

• Остеосаркомы костей таза и позвоночника

• Саркомы мягких тканей головы и шеи, забрюшинные, органов грудной и брюшной полости

• Опухоли детского возраста различных локализаций 

МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТАДИРОВАНИИ ОПУХОЛЕЙ 

• Гепатобилиарной системы

• Тонкой и толстой кишок

• Нейроэндокринных (исключая опухоли поджелудочной железы)

• Плевры

• Мужских половых органов и мочевыделительной системы

• Молочной железы

• Женских половых органов

• Глаза

• Лимфом

СУЩЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТАДИРОВАНИИ ОПУХОЛЕЙ

• Носоглотки

• Щитовидной железы

• Пищевода

• Желудка

• Анального канала

• Печени

• Легкого

• Простаты

• Яичника/маточных труб