Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, диагностируется в 32–40 % случаев обращений к урологу, занимая второе место по частоте выявления среди всех урологических заболеваний после инфекционно-воспалительных. При этом в последние годы наблюдается устойчивый прирост встречаемости камней из мочевой кислоты, связанный с увеличением распространенности метаболического синдрома, ожирения и изменением привычек питания.

Поиски средств, которые были бы способны растворять камни в почках и мочевом пузыре и тем самым избавляли бы пациента от небезопасного хирургического вмешательства, велись урологами на протяжении многих лет. Первое описание растворения камня было опубликовано A. Crowell в 1924 году. С помощью примитивного ретроградного катетера пациенту с цистиновым камнем вводили щелочной антисептический раствор мербромина. Сеансы проводились еженедельно, и на полное растворение ушло 10 месяцев. Параллельно пациент получал натрия бикарбонат для подщелачивания мочи. Позже, в 1938 году, J. Hellstrom использовал 1 %-ную фосфорную кислоту со смесью борной кислоты и перманганата кальция для подкисления мочи у пациента с инфекционным камнем. 

Важной вехой развития восходящего литолиза фосфатных камней стала публикация H.I. Suby и F. Albright в 1943 году. Исследователи вводили раствор, содержащий цитрат и магний, через мочеточниковый катетер. Самым близким к реализации цели растворить камни оказался 10 %-ный гемиацидрин (ренацидин). На пике своей популярности его активно применяли для полного очищения почки от камней у пациентов с рецидивными струвитными камнями в качестве средства для эрадикации бактериальной инфекции. Однако с развитием эндоскопических технологий и описанием тяжелых осложнений ретроградного литолиза, связанных прежде всего с повышенным давлением в чашечно-лоханочной системе, растворение инфекционных и фосфатных камней стало по большей части историческим фактом. 

В настоящее время единственным показанием для литолитической терапии являются мочекислые камни, но не камни из натрия или аммония урата. Камни из мочевой кислоты имеют плотность от 200 до 450 HU, однако для подтверждения состава рекомендуется выполнить рентгенофазовый анализ или иметь убедительные анамнестические данные. Недавно в журнале European Urology Focus была опубликована номограмма для прогнозирования состава камня из мочевой кислоты. 

Первое упоминание о литолитической терапии при мочекислых камнях датируется 1959 годом, а в 1978‑м описан чрескожный хемолиз. В литературе можно найти публикации по применению таких веществ, как лактат, бензоат натрия и салицилат. Тем не менее в настоящее время для растворения мочекислых камней используют, как правило, три группы препаратов: цитратные смеси или цитраты (5–12 г/сут в зависимости от pH мочи), аллопуринол (100– 300 мг/сут) и натрия бикарбонат (4,5 г/сут). 

Принцип действия литолитической терапии 

Литолитическая терапия основана на подщелачивании мочи с помощью цитратных смесей или бикарбоната натрия. При этом цитраты обладают более широким спектром действия. Оптимизация pH мочи позволяет повысить растворимость веществ, входящих в состав камней. Растворение происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2‑м и 6‑м положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов. Таким образом, цитратная смесь выступает в роли буферной системы, которая вследствие гидролиза соли сильного основания (бикарбоната калия) и слабой лимонной кислоты определяет ощелачивающее действие препарата и образование енольной формы мочевой кислоты. Кроме того, цитрат инактивирует фосфат-зависимую глутаминазу, угнетая аммониогенез, что повышает выделение К+ и Na+ с мочой и приводит к смещению рН мочи в сторону алкалоза. Помимо подщелачивания мочи, другие эффекты цитратной терапии включают: 

• повышение рН мочи до целевых показателей;
• снижение абсорбции Ca2+ за счет связывания его ионами цитрата;
• снижение экскреции Ca2+ за счет увеличения его канальцевой реабсорбции;
• ингибирование связывания кальция с оксалатом и фосфатом в моче;
• ингибирование спонтанной кристаллизации и агрегации оксалата кальция и мочевой кислоты. 

Кристаллизация мочевой кислоты в большей степени зависит от pH мочи, чем от концентрации этой кислоты в моче. рН утренней мочи у больных с мочекислыми камнями, как правило, находится в интервале 5,0–6,0, в подавляющем большинстве случаев — в диапазоне 5,0–5,5. При этом для ингибирования кристаллизации мочевой кислоты необходимо достигать pH от 6,2 до 6,8, а для получения литолитического эффекта — от 6,8 до 7,2. Наиболее выраженный литолитический эффект достигается при поддержании узкого диапазона 7,0–7,2. Поскольку при использовании цитрата натрия повышается риск развития гиперкальциурии и образования кальцийсодержащих камней, более предпочтительными считаются препараты с низким содержанием натриевой соли цитрата. Кроме того, при слишком сильном ощелачивании мочи (pH > 7,4) повышается риск развития кальций-фосфатных камней. 

Следующим показанием к приему цитратных смесей являются крупные мочекислые камни у пациентов, которым планируется ДУВЛ, с целью уменьшения плотности камня. В рандомизированном исследовании было показано, что на фоне литолитической терапии требуется меньшее количество импульсов для дезинтеграции камня, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения и уменьшает травматизацию почки. В случае обструкции мочевыводящих путей камнем из мочевой кислоты также можно проводить литолитическую терапию в сочетании с дренированием мочевыводящих путей. Кроме того, по данным исследований, комбинация подщелачивающей терапии и тамсулозина обладает высокой эффективностью при камнях дистального отдела мочеточника размером более 8 мм. 

Ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол применяется при мочекислых камнях у больных с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и моче в комбинации с цитратными смесями в максимальной дозе до 300 мг/сут. Его также можно назначить дополнительно при неэффективности подщелачивающей терапии (у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, хронической диареей и илеостомой) или при частых рецидивах мочекислых камней, несмотря на нормализацию pH мочи. В таких случаях дозировка составляет 100 мг/сут. 

К настоящему времени не опубликовано рандомизированных исследований по эффективности литолитической терапии, хотя ее используют в течение нескольких десятилетий. Уже в 1984 году J.S. Rodman и соавт. представили практические рекомендации:

• обильное питье (более 3 л в сутки);
• диета с низким содержанием пуринов, животного белка и поваренной соли;
• коррекция метаболического синдрома;
• отсутствие обструкции дистальнее камня;
• литолитическая терапия. 

Что важно учитывать при проведении лечения? 

Эффективность литолитической терапии во многом зависит от тщательного контроля над уровнем pH мочи. Краеугольным камнем лечения является приверженность терапии. В 2019 году опубликовано проспективное исследование, в котором показана очень высокая эффективность литолитической терапии (до 83 % в течение 6 месяцев). Одним из прогностических факторов полного растворения камня был уровень pH через 12 недель. Следует отметить, что в рамках данного исследования больным выдавались цитратные смеси в полном объеме, что могло в значительной степени повлиять на приверженность терапии и соблюдение питьевого режима. Необходимо объяснять пациентам, как определять pH мочи с помощью тест-полосок и корректировать дозу препарата с учетом уровня pH мочи, на который непосредственно влияет подщелачивающий препарат. 

При камнях размером более 1–2 см длительность терапии может составлять от 4 до 6 месяцев. Уменьшение размеров камня через 3 месяца (а по данным ряда публикаций, через 1,5 месяца) рассматривается в качестве важного прогностического фактора эффективности. Хотя для оценки динамики хемолиза рентгеннегативных камней традиционно используют УЗИ, учитывая ограничения данного метода, более предпочтительно выполнять КТ без контраста в низкодозовом режиме. 

Еще одним камнем преткновения для литолитической терапии является соблазн урологов выполнить оперативное лечение, поскольку при мочекислых камнях низкой плотности имеют высокую эффективность как ДУВЛ, так и эндоскопические методы. Без сомнения, современное малоинвазивное хирургическое вмешательство высокоэффективно и все больше привлекает врачей и пациентов. Однако, как говорил Николай Иванович Пирогов, «лучшая операция та, которую удалось не делать». Данный принцип как нельзя лучше подходит для литолитической терапии мочекислых камней. Ниже представлен краткий алгоритм для ее проведения. 

1. Вначале проводится измерение рН до еды 3 раза в день в строго определенное время суток без соблюдения диеты и питьевого режима.
2. Далее изучаются колебания рН мочи на фоне соблюдения диеты и питьевого режима.
3. Начало приема цитратных смесей в минимальной дозировке. В течение 3 дней измерений доза не должна меняться.
4. После этого при необходимости проводится корректировка дозы с небольшим шагом, чтобы избежать резких колебаний рН мочи. 

Таким образом, литолитическая терапия играет важную роль при камнях из мочевой кислоты. Ее эффективность прежде всего зависит от информированности пациента и его готовности выполнять все предписания врача. Тщательный контроль и своевременная коррекция терапии позволяют добиться главного — избавить пациента от камня без хирургического воздействия. 

Список литературы находится в редакции