Вторичная профилактика инсульта: как не допустить повторной катастрофы

— Ишемический инсульт — одна из самых инвалидизирующих патологий среди взрослого населения. Но в широкой клинической практике его чаще всего рассматривают как результат фибрилляции предсердий. Какие еще причины могут провоцировать развитие инсульта, ведь от их определения зависит дальнейшая вторичная профилактика?

— Мнение, что ишемический инсульт может развиться только у пациентов с фибрилляцией предсердий или бляшкой в сонной артерии, — самое устоявшееся и в корне неверное! Причин значительно больше. Важно выявить истинную причину инсульта, потому что только в этом случае мы можем подобрать правильный режим вторичной профилактики, в том числе антитромботическую терапию. Давайте обсудим именно этот аспект вторичной профилактики.

Что же такое ишемический инсульт? Это окклюзия мозговой артерии, которая привела к критическому снижению церебрального кровоснабжения в веществе головного мозга, и участок мозга в результате этого погиб.

Там, где снижение чрезмерное, зона некроза образуется буквально в течение 5 минут, и поделать с этим уже ничего нельзя — мозговая ткань погибла. Но вокруг этой зоны некроза есть область так называемой полутени («penumbra»). Вот за спасение нейронов в этой зоне и идет борьба. На это направлено лечение инсульта. С точки зрения лечения ишемического инсульта нам неважно, по какой причине он развился, необходимо действовать быстро и правильно, преследуя одну цель — открыть окклюзированную церебральную артерию. Если кровоток в зоне ишемической полутени восстановится, есть большой шанс, что нейроны выживут.

Буквально 3 месяца назад в Лос-Анжелесе состоялся конгресс American Stroke Association, на котором представили данные, совершившие революцию в инсультологии. Теперь терапевтическое окно для методов тромбоэкстракции у больных с инсультом расширено до 24 часов. И это на самом деле революция! Да, нужно тщательно выявлять тех пациентов, у которых еще жива зона ишемической полутени. Но такого длительного периода для выполнения методов реканализации не было еще никогда. Это колоссальные возможности для нас и наших пациентов.

Итак, для лечения инсульта нам неважно, почему произошла окклюзия мозговой артерии. Нам важно ее открыть и спасти нейроны в зоне ишемической полутени, поэтому мы не тратим время на выяснение причины в первые часы его развития. Все силы бросаются на то, чтобы добиться реканализации.

Но чтобы подобрать вторичную профилактику, нам необходимо понять, что произошло и почему развился инсульт? Без этого знания мы не можем выбрать оптимальный режим вторичной профилактики.

— Говоря о вторичной профилактике, мы подразумеваем защиту от повторного инсульта. Но что именно входит в это понятие?

— Теперь давайте поговорим о самой вторичной профилактике. Ее можно разделить на два больших направления в зависимости от временного периода, в который она проводится. Первое — это ранняя вторичная профилактика. То есть то, что мы должны сделать максимально быстро для предотвращения раннего повторного инсульта. Второе — это отложенная вторичная профилактика, то есть те рекомендации, которые мы дадим пациенту на постоянный пожизненный прием. Сначала обсудим подходы к антикоагулянтной терапии с целью ранней вторичной профилактики.

The International Stroke Trial (IST), крупное исследование, включившее более 19 тысяч пациентов, ставило своей целью проверить гипотезу выбора оптимального режима ранней вторичной профилактики. Пациентов разделили на следующие группы: монотерапия аспирином, монотерапия гепарином, комбинация обоих препаратов и группа контроля. Причем режимов дозирования гепарина было два (5000 ЕД и 12500 ЕД два раза в сутки). Каков же итог?

Оказалось, что назначение высоких доз гепарина в острейшем периоде инсульта значимо увеличивало число геморрагических осложнений. Вся польза с точки зрения снижения риска развития повторных ишемических событий полностью нивелировалась полученным неблагоприятным профилем безопасности. По результатам этого исследования стало ясно, что назначение высоких доз антикоагулянтов в острейшем периоде инсульта нецелесообразно.

Теперь об антитромбоцитарных препаратах, назначаемых с целью ранней профилактики. Интересна история двух исследований: CAST и IST. Каждое из них было посвящено оценке эффективности аспирина в первые 24–48 часов после развития инсульта.

Сами по себе они эту эффективность с целью ранней вторичной профилактики не доказали. Но когда данные этих исследований соединили в мета-анализ, оказалось, что назначение аспирина в первые 24–48 часов приводит к достоверному снижению числа повторных ишемических инсультов и к достоверному снижению смертности, что позволило рекомендовать назначение препарата в указанный период времени от дебюта ишемического инсульта.

Хочу акцентировать внимание на том, что если пациенту выполнен тромболизис, то назначение аспирина возможно только через 24 часа после введения тромболитика после обязательной контрольной компьютерной томографии (КТ) головного мозга (необходимо исключить наличие геморрагической трансформации ишемического очага).

Долгие годы два этих исследования были тем немногим, что имелось в арсенале доказательной неврологии в отношении ранней профилактики инсультов. Но как клиницисты мы попадали в патовую ситуацию, когда у пациента развивался ишемический инсульт на фоне терапии аспирином, или же такая терапия была невозможна из-за аллергической реакции на ацетилсалициловую кислоту. Поднимался вопрос: что нам назначать такому пациенту?

Фактически никакой доказательной базы не было. Клопидогрел? Не было исследований, которые бы оценивали его эффективность и безопасность раньше 7 суток после ишемического инсульта. Прорывом в этом направлении стало исследование SOCRATIS, которое продемонстрировало, что назначение тикагрелора (однократная нагрузочная доза 180 мг с дальнейшим переходом на 90 мг 2 раза в день) у пациентов с острым инсультом дает аналогичный профиль эффективности и безопасности в отношении снижения числа инсультов, инфарктов и летальных исходов событий, по сравнению с аспирином. Конечно, авторы исследования хотели получить преимущество тикагрелора над аспирином, чего не случилось. Тем не менее, я считаю, что это исследование не провальное, так как практические врачи получили ответ на вопрос, что делать с теми пациентами, у которых ишемический инсульт развился на фоне терапии аспирином. Таким пациентам с целью ранней вторичной профилактики необходимо назначить тикагрелор.

— Что же относится к вторичной профилактике? Чем она будет отличаться от того, о чем мы уже упомянули?

— Переходим к отложенной профилактике. Поговорим о том, какие рекомендации будут даны пациенту для постоянного пожизненного приема. Для того, чтобы дать верные рекомендации, необходимо разобраться в причинах инсульта. Только разобравшись в том, что спровоцировало катастрофу, мы сможем выбрать оптимальный режим антитромботической терапии. 

Нельзя забывать, что отложенная профилактика состоит из трех направлений, это антитромботическая терапия, антигипертензивная терапия и статины. Только при назначении всех трех групп препаратов врач может быть уверен, что профилактика осуществляется комплексно, а значит, эффективно.

А чтобы подобрать наиболее эффективную и безопасную комбинацию, как раз и нужно выяснить этиологию ишемического инсульта, определить патогенетический подтип. Все они представлены в классификации TOAST (Adams H. P. et al., 1993), всего их 5.

Начнем с кардиоэмболического. Этот подтип диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии. Критериев постановки диагноза несколько:

• наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска;

• по данным КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ) — повреждение коры головного мозга, мозжечка, субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;

• предшествующие инсульты или транзиторные ишемические атаки более чем в одном бассейне (из сердца эмболы могут вылетать в разные сосудистые бассейны);

• исключена артерио-артериальная эмболия.

Возможных источников эмболии из сердца три. Первая — левые камеры сердца (предсердие и желудочек). Тут прежде всего мы говорим о возможном тромбообразовании у пациентов с фибрилляцией предсердий. Половина всех кардиоэмболических инсультов связана с образованием тромбов в ушке левого предсердия. Вторая — клапаны сердца (аортальный и митральный). Третья — парадоксальная эмболия, когда тромб образовался в венах нижних конечностей, оторвался, с током крови прошел в правое предсердие, а оттуда через, например, овальное окно — в левое предсердие. Дальше путь тромбоэмбола понятен.

К факторам высокого риска эмболии из сердца относят:

• механические протезы клапанов сердца;

• фибрилляцию предсердий;

• митральный стеноз с фибрилляцией предсердий;

• тромбоз ушка левого предсердия;

• синдром слабости синусового узла;

• «свежий» инфаркт миокарда (менее 4 недель);

• дилатационную кардиомиопатию;

• лобальную патологию движений стенки миокарда;

• миксомы и инфекционный эндокардит.

• Факторы среднего риска эмболии таковы:

• пролапс митрального клапана;

• кальцификация митрального кольца;

• митральный стеноз и недостаточность без фибрилляции предсердий;

• небактериальный эндокардит;

• аневризма межпредсердной перегородки;

• открытое овальное окно;

• трепетание предсердий;

• инфаркт миокарда (более 4 недель, но менее 6 месяцев);

• биологические протезы клапанов сердца. 

Следующий подтип — атеротромботический 

Критериями этого инсульта являются: 

• соответствие клинической картины поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др.) или мозжечка;
  

• в анамнезе у пациента была ТИА в аффектированном артериальном бассейне, выслушивается шум при аускультации на сонных артериях, пальпируется снижение их пульсации;

• в анамнезе отмечается перемежающаяся хромота;

• по данным КТ или МРТ зафиксировано повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный

  полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;

• по данным дуплексного сканирования и/или дигитальной субтракционной ангиографии обнаружен стеноз более 50 % или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии, ипсилатеральной пораженному полушарию;

• исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии;

• диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.
  

Механизм развития инсульта в этом случае следующий: у пациента есть атеросклеротическая бляшка, например, в сонной артерии. У бляшки есть покрышка. Когда она по какой-либо причине разрывается, то оголяется крайне высокотромбогенная поверхность, тромбоциты устремляются в эту область, чтобы закрыть повреждение, и образуется тромб.

После этого возможны два варианта развития событий: либо тромб оторвется, улетит дистальнее в церебральные артерии (произойдет артерио-артериальная эмболия), либо тромб на месте полностью закроет просвет артерии и приведет к ее окклюзии. Оба механизма объединены в один патогенетический подтип — атеротромботический.

Лакунарный инсульт развивается вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии в веществе головного мозга.

Критериев постановки диагноза 4:

• наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт, чисто чувствительный инсульт, сенсомоторный инсульт, синдром дизартрии с неловкостью руки, синдром атактического гемипареза и т.д.) и отсутствие нарушений корковых функций;

• наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета;

• субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют;

• отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50 %.

Описать развитие инсульта в этом случае можно так: мелкая перфорантная артерия меняется на фоне артериальной гипертензии. На фоне повышенного давления гиалин выпотевает под интиму перфорантной артерии, просвет сосуда постепенно сужается и, наконец, полностью закупоривается. Образуется полость — лакуна (отсюда и название подтипа). Когда в описании врач встречает формулировку «лакуны в веществе головного мозга», то речь идет как раз о последствиях описанного процесса.

Четвертый подтип — инсульт редкой установленной этиологии. Для того, чтобы поставить такой диагноз, нужно верифицировать эту редкую этиологию (болезнь Фабри, диссекция, дефицит протеина С/проте-ина S, АФС-синдром, наследственные коагулопатии и т.д.).

Пятый — инсульт неустановленной этиологии — мы констатируем тогда, когда у пациента не нашли ни одной и возможных причин инсульта либо нашли две и более, причем в этой ситуации нельзя однозначно сказать, что именно привело к инсульту. 

Как правильно выбрать режим антитромботической терапии после инсульта? Практически 99 % ситуаций решаются с помощью простого алгоритма. Редкие случаи бывают, но скорее в виде исключений.

Если у пациента есть механические клапаны сердца, ревматический стеноз митрального клапана средней или тяжелой степени, тромбы в левых камерах сердца — все это показания к назначению варфарина под контролем МНО. Если у пациента фибрилляция предсердий — это несколько вариантов антикоагулянтной терапии: варфарин под контролем МНО, дабигатран, ривароксабан или апиксабан в соответствующих дозах (полной или сниженной). Окончательный выбор конкретной схемы антикоагуляции остается за врачом. Всем остальным больным назначается или аспирин в дозе 75–100 мг, или клопидогрел 75 мг, или комбинация аспирина с дипиридамолом, либо тикагрелор на 90 дней с последующим переходом на клопидогрел. Обращаю внимание, что эта антитромботическая терапия, чем бы она ни проводилась, назначается пожизненно! Очень важно донести эту информацию до пациента.

Нельзя делать «лекарственных каникул», нельзя необоснованно отменять препараты. Именно после таких сознательных отмен или просто пропусков доз пациенты и поступают к нам с повторным инсультом.

— Если во время приема терапевта или кардиолога у пациента случится «инсульт в ходу», по каким признакам это можно определить? Что в такой ситуации врач должен сделать, а чего, наоборот, делать нельзя категорически?

— Практически в 90 % случаев у пациентов с инсультом встречаются 3 симптома, представленных в шкале FAST. О них нужно знать не только врачам, но людям, далеким от медицинской практики. Как только эти симптомы стали проявляться, время начинает работать против пациента. Чем быстрее он окажется в стационаре и чем быстрее ему будет оказана помощь, тем больше шансов, что он выйдет после инсульта с хорошим функциональным состоянием.

Что же это за симптомы?

F — face — у пациента перекосило лицо, при попытке пациента улыбнуться (обязательно просим его об этом) один из углов рта будет опущен. A — arm — у пациента появилась слабость в руке, на просьбу поднять ее либо не может, либо рука опускается быстрее другой. S — speech — пациент не понимает обращенную к нему речь и/или не может говорить.

Если выявляется хотя бы один из этих симптомов, а тем более их сочетание, то это скорее всего инсульт, абсолютное показание, чтобы вызвать скорую помощь и госпитализировать пациента в стационар.

Очень важный вопрос: что делать на догоспитальном этапе? И тут куда важнее сказать, чего делать ни в коем случае нельзя! Этих «НЕЛЬЗЯ» три.

Во-первых, нельзя проводить никакой антитромботической терапии до выполнения нейровизуализации. По клинической картине невозможно сказать, какой тип инсульта у пациента, ишемический или геморрагический. Геморрагический инсульт встречается у каждого пятого пациента с острым нарушением мозгового кровообращения. Если врач не сделал КТ и не убедился в том, что процесс ишемический, назначение даже банального аспирина может привести к увеличению очага кровотечения и летальному исходу у пациента.

Во-вторых, нельзя снижать артериальное давление (АД). Повышение давления в острейшем периоде инсульта — это компенсаторная реакция организма. Организм повышает системное АД, чтобы повысить церебральное перфузионное давление, тем самым протолкнуть кровь к нейронам в зоне ишемической полутени. Поэтому снижение системного давления ассоциируется со снижением церебрального перфузионного давления и приводит к гибели большего по площади участка мозговой ткани. В острейшем периоде инсульта допустимо систолическое АД до 220 мм рт. ст.

Третье «НЕЛЬЗЯ» — вазоактивные препараты. За счет феномена обкрадывания они также не рекомендуются к назначению пациентам в острейшем периоде, так как способны вызвать увеличение очага некроза.

Правильный алгоритм действий при подозрении на инсульт выглядит так:

1. 1 .  Вызвать бригаду скорой медицинской помощи, описав характерные признаки «инсульта в ходу» .

2. 2 .  Осуществлять коррекцию жизненно важных функций (по мере необходимости) .

— В современной российской неврологии до сих пор широко практикуется назначение курсов сосудистых препаратов. Сами пациенты относятся к такому лечению весьма благосклонно. Существуют ли обоснованные показания для назначения этих препаратов, и с какими побочными последствиями можно столкнуться при их применении?

— К сожалению, это правда. В России до сих пор активно применяются препараты так называемого сосудистого ряда. Нет ни одного крупного международного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, которое бы подтвердило эффективность и безопасность этого вида терапии. Нигде в мире, ни в Европе, ни в США я ни разу не видел, чтобы эти виды терапии использовались.

Под ней нет никакой доказательной базы. Я крайне негативно отношусь к такого рода назначениям, потому что зачастую я вижу подмену понятий. Вместо того, чтобы разобраться в причинах инсульта, организовать в стационаре помощь так, чтобы была возможность выполнять реканализацию церебральных артерий (тромболизис и/или тромбоэкстракцию), подумать о базисной терапии ишемического инсульта, профилактировать и лечить осложнения инсульта, развивать реабилитацию на всех ее этапах, пациенту просто ставят очередную «волшебную» капельницу и создают видимость лечения. Ни одно из жизненно важных направлений не отработано. В цивилизованном мире назначение подобного рода терапии недопустимо.

— Что должно входить в понятие постинсультной реабилитации?

— Думаю, чтобы осветить этот вопрос полностью, одного интервью будет недостаточно! Попробуем тезисно. В свое время McLennon сформулировал определение понятия реабилитации и ее основные принципы. Так, реабилитация — это процесс, в котором люди, имеющие ограничения жизнедеятельности, работают совместно с профессионалами, родственниками и другими людьми для достижения своего оптимального психического, физического, социального и профессионального благополучия. Иными словами, это комплексный подход, направленный на улучшение качества жизни пациента после инсульта.

Современная нейрореабилитация состоит из множества блоков, начиная от физических упражнений и занятий с кинезиотерапевтом и заканчивая психологической реабилитацией, занятиями с логопедом и т. п.

И врачи, и родственники, и сам пациент работают на то, чтобы добиться оптимального состояния. Начало постинсультной реабилитации должно быть максимально ранним, она должна быть систематизирована (то есть начали в реанимации, продолжили в отделении), с активным привлечением близких и родных, а также специалистов смежных профилей. Одна оговорка: реабилитация должна быть посильной для пациента.

Сразу два недавних исследования продемонстрировали, что чрезмерная реабилитация в острейшем периоде инсульта приводит к увеличению числа летальных исходов. Здесь важно соблюдать баланс, но не отказываться от ранней реабилитации вовсе.

— Традиционный вопрос для гостей нашей рубрики: расскажите, пожалуйста, немного о себе, своих научных интересах и об учреждении, которое вы представляете.

— Я работаю в Национальном медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова. Мы активно занимаемся хирургическим лечением, лечением инсультов, различными методиками реабилитации. Я являюсь главным неврологом центра, заведующим кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии. Основу моих научных интересов составляют инсульты: методы реканализации при инсультах (тромболизис, тромбоэкстракция), индивидуальный выбор режимов вторичной профилактики после инсульта. Я убежден, что очень важная часть успешной работы в современной медицине — это интеграция российских и мировых знаний и опыта. И я, и мои сотрудники регулярно стажируемся в ведущих клинических и научных центрах Европы и Америки. И нам, и зарубежным коллегам есть, чему поучиться друг у друга. Именно такое международное общение даст возможность оказывать нашим пациентам наилучшую помощь.