В структуре женских сексуальных дисфункций выделяют болевые сексуальные расстройства — диспареунию и вульводинию, которые могут быть связаны с местными проявлениями гипоэстрогении. При этом в реальной гинекологической практике вопросы о нарушениях в интимной сфере могут быть не заданы, а сами пациентки редко решаются самостоятельно затронуть эту деликатную тему.

СВЯЗЬ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ И ДИСПАРЕУНИИ С СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Возрастные урогенитальные расстройства разной степени выраженности широко распространены, и согласно новой классификации они относятся к генитоуринарному менопаузальному синдрому (ГУМС) (Portman D.J., 2014). ГУМС объединяет симптомы вульвовагинальной атрофии (ВВА) (зуд, жжение, сухость, диспареунию, вульводинию, контактные кровотечения) и расстройства мочеиспускания (гиперактивность мочевого пузыря, дизурию, недержание мочи) (Shifren J.L.,2018). Продемонстрирована тесная связь между ВВА и сексуальной дисфункцией (La Rosa V.L., 2019).

Симптомы ВВА могут проявляться и у молодых женщин вследствие гипоэстрогении при преждевременной недостаточности яичников, после овариэктомии и родов в период грудного вскармливания, при терапии лекарственными средствами с антиэстрогенным эффектом, применении высоких доз глюкокортикоидов, после эмболизации маточных артерий (Palacios S., 2015), а также при чрезмерной интимной гигиене и злоупотреблении локальными антибактериальными и антисептическими средствами (Пустотина О.А., 2018). Важно также учитывать растущее число женщин с ВВА после лечения злокачественных заболеваний (молочной железы, шейки матки, матки, влагалища, ануса, и т. д.). Так, 60 % пациенток с раком молочной железы, находящихся в постменопаузе, и 39 % в репродуктивном возрасте, получающих антиэстрогенную терапию, страдают от симптомов ВВА (Elia D., 2020).

Одним из частых проявлений ВВА считают диспареунию. Ее описывают как непрекращающуюся или прерывистую боль, связанную с половым актом. Диспареунию классифицируют на основе локализации боли (поверхностная или глубокая) или на основании того, когда впервые возникла боль (первичная или вторичная диспареуния) (Alimi Y., 2018; Ringel N.E., 2020).

Наличие по крайней мере одной сексуальной проблемы (снижение сексуального влечения, снижение вагинального возбуждения, уменьшение вагинальной смазки, снижение частоты оргазма, неудовлетворенность сексуальной жизнью и диспареуния) статистически значимо чаще встречается после родов. Травмы промежности (разрывы, эпизиотомия) крайне негативно влияют на возобновление половой активности после родов (Rathfisch G., 2010).

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) встречается у 1 % женщин до 40 лет. Показатели распространенности урогенитальных проблем в этой группе варьируют от 17 до 54 % (Calik-Ksepka A., 2018; Yela D.A., 2018; Doğanay M., 2019). Женщины с ПНЯ имеют более высокую распространенность сексуальной дисфункции по сравнению с женщинами с нормальной функцией гонад (de Almeida D.M., 2011).

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ АТРОФИИ И ДИСПАРЕУНИИ

При возрастной депривации половых стероидов блокируется митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки. Следствиями прекращения пролиферативных процессов являются исчезновение гликогена в эпителии, элиминация лактобактерий из влагалищного биотопа и увеличение рН — развивается ВВА. Снижение уровня эстрогенов нарушает многие физиологические реакции, характерные для сексуального возбуждения, включая расслабление гладкой мускулатуры, вазоконгестию и выработку вагинальной смазки. Пролубрикативные и проэластические функции влагалища утрачиваются из-за снижения содержания гликогена, коллагена, эластина и последующих атрофических изменений слизистой оболочки и эпителиального покрова. Истончение, сухость и ранимость слизистой влагалища приводят к выраженному дискомфорту и болезненности во время полового акта.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо начать с комплексного полового, медицинского и психосоциального анамнеза с последующим полным физическим и лабораторным обследованием. Объективная оценка состояния вагинального эпителия проводится с помощью индекса вагинального здоровья, а также индекса созревания и pH во влагалище.

Разрыв в образовании и информированности между медицинскими работниками и их пациентками остается распространенным явлением. Необходимо сосредоточить внимание на инициировании обсуждений и обучении женщин в постменопаузе, чтобы они лучше распознавали симптомы, связанные с ВВА, соотношение пользы и риска в отношении вариантов лечения, а также адекватно оценивали ВВА как хроническое прогрессирующее заболевание и важность раннего выявления атрофических изменений вульвы и влагалища еще до возникновения необратимых изменений (Терехов М.А., 2022).

ЛЕЧЕНИЕ. ВАРИАНТЫ ВЫБОРА

Клиническое ведение включает меры по сохранению и улучшению общего состояния здоровья, корректировку режимов приема лекарств для уменьшения или предотвращения побочных эффектов, а также местное или системное введение эстрогенов и/или другие стратегии, изложенные ниже.

Вагинальные эстрогены. С учетом ключевой роли недостатка эстрогенов в развитии всех видов урогенитальных расстройств у женщин наиболее эффективными препаратами считаются вагинальные эстрогены (эстриол). При их ежедневном применении купируются симптомы ВВА, а также уменьшается степень выраженности урологических расстройств (Archer D.F., 2018). Местная вагинальная терапия препаратами эстриола (свечи, кремы, гели по 500 мкг/сут) восстанавливает рН и васкуляризацию влагалища, что приводит к исчезновению симптомов у большинства женщин. Вагинальные эстрогены обладают минимальной абсорбцией и не оказывают системного действия. Не существует ограничений по длительности их использования, поэтому терапия должна быть продолжена с соответствующим клиническим наблюдением до тех пор, пока присутствуют беспокоящие симптомы, с переходом на длительную поддерживающую терапию с введением средства 2 р/нед (Baber R.J., 2016; Archer D.F., 2018; Pérez-López F.R., 2021; Edwards D., 2017). Имеются доказательства эффективности эстриола в ультранизкой дозе (в 10 раз ниже — 50 мкг/сут) и сопоставимости результатов лечения по сравнению со стандартной (Дикке Г.Б., 2022; Cano A., 2012).

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Пероральное применение селективного модулятора эстрогеновых рецепторов оспемифена в исследовании Bruyniks N. (2017) показало, что он имеет профиль эффективности, безопасности и переносимости сравнимый с местным гелем эстриола при лечении ВВА.

Вагинальные андрогены. По данным зарубежных исследований, в лечении ГУМС также высокоэффективна заместительная андрогенная терапия — локальное нанесение геля с дегидроэпиандростероном (Прастерон) (Labrie F., 2018), тестостероном (Melisko M.E., 2017). Однако в России эти средства недоступны.

Негормональные методы. Североамериканское общество по менопаузе (North American Menopause Society, 2020) рекомендует негормональные средства в качестве первой линии терапии ГУМС. С ними согласны и российские эксперты, включившие в клинические рекомендации 2021 г. «…регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия женщинам для терапии симптомов ГУМС». 

Увлажняющие гели статистически значимо уменьшают сухость, зуд, жжение, диспареунию, петехиальные кровотечения (Mitchell C.M., 2018; Chatsiproios D., 2019) и сравнимы по эффективности с вагинальными эстрогенами при раннем начале применения (с самых первых проявлений вагинального дискомфорта) и регулярном (не менее 2 р/нед) использовании (Kim Y.H., 2017).

В частности, регулярное использование увлажняющего геля Гинокомфорт^® устраняет вагинальный дискомфорт, снимает воспаление, восполняет недостаток естественной смазки. Слабокислый pH (4,0–4,5) и состав средства (экстракт мальвы, экстракт ромашки, бисаболол, пантенол, молочная кислота, лактат натрия) позволяют быстро купировать симптомы ВВА, поддержать эластичность слизистой оболочки, способствуют созреванию эпителиальных клеток.

В комплексной терапии женщин с дисбиотическими состояниями (после лечения антибиотиками, после лечения кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, после лазерно-хирургических вмешательств и диагностических процедур в области шейки матки и влагалища) рекомендуется применение геля Гинокомфорт^®, восстанавливающего баланс PH. Масло чайного дерева в составе геля оказывает антибактериальное действие, молочная кислота и лактат натрия способствуют нормализации микрофлоры, экстракт ромашки и бисаболол снимают раздражение и воспаление, пантенол ускоряет регенеративные процессы.

Так, Игнатовским А.В. (2009) применялись гели Гинокомфорт^® в комплексном лечении у женщин в возрасте от 18 до 65 лет с бактериальным вагинозом (БВ) и кандидозным вульвовагинитом (КВВ), у пациенток после деструкции остроконечных кондилом и лазерного лечения эктопии шейки матки, а также с клиническими проявлениями ВВА в периоде менопаузы. У пациенток с ВВА (n = 16) сухость слизистой влагалища и зуд купировались уже в первые дни применения гелей при двукратном использовании в сутки. Выраженный клинический эффект отмечался в группе пациенток с рецидивирующим КВВ (n = 25) — после этиотропного лечения и применения геля Гинокомфорт^® с маслом чайного дерева микроскопическая картина вагинального отделяемого характеризовалась отсутствием воспалительной реакции и псевдомицелия, грибы рода Candida не выявлены при микроскопическом исследовании через месяц ни у одной из женщин, все пациентки отмечали отсутствие симптомов. Частота рецидивов оценивалась в течение 2 месяцев после лечения, их отсутствие отмечено у 72 % пациенток. Применение указанного геля у пациенток с БВ (n = 12) после этиотропного лечения позволило добиться клинического излечения в 100 % наблюдений и микробиологического — у 83 % пациенток при контрольном обследовании через месяц после лечения.

Вагинальные увлажняющие средства, такие как Гинокомфорт^® с мальвой, можно безопасно использовать в течение длительного времени. По нашему мнению (Пустотина О.А., 2019), использование увлажняющих безгормональных гелей необходимо рекомендовать женщинам не только при наличии ВВА в постменопаузальном возрасте — оно будет также эффективным при появлении любого вагинального дискомфорта, возникающего нередко в результате чрезмерной интимной гигиены, сексуальной активности, использования антисептических средств и многих других причин, обеспечивая увлажняющее, смягчающее, восстанавливающее и защитное действие на слизистую оболочку влагалища.

Физиотерапевтические методы. Могут быть полезны тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна. В последние годы для лечения ВВА применяются лазерные системы, индуцирующие световые волны с хорошим водопоглощением, такие как СО₂- и эрбиевые лазеры, что актуально для высокогидратированных слизистых оболочек. Наиболее перспективной является безабляционная лазерная энергия, генерируемая эрбием на иттрий-алюминиевом гранате (Er:YAG). Проникая в глубокие слои слизистой оболочки вульвы и влагалища, наряду с восстановлением эпителиального покрова и насыщением его гликогеном лазер вызывает контролируемое тепловое ремоделирование коллагена и неоангиогенез, что приводит к улучшению плотности и эластичности обработанной ткани (Lukac M., 2021). В результате атрофичная слизистая оболочка возвращается в здоровое состояние, стенка влагалища становится плотной и упругой и значительно облегчаются симптомы ВВА (Gambacciani M., 2019; Fistonic I., 2019).

Вмешательства общего характера. Терапия для снижения стресса, психологическое консультирование, прекращение курения и снижение веса также могут помочь женщинам облегчить симптомы ВВА и улучшить сексуальную функцию (Gandhi J., 2016; Faubion S.S., 2017). Для поддержания тонуса вагинальных мышц рекомендуется регулярная сексуальная активность. Половой акт улучшает кровообращение во влагалище, а семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют поддержанию здоровой ткани влагалища.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сексуальные расстройства у женщин различного возраста, ассоциированные с ВВА и диспареунией, остаются глобальной проблемой современной медицины, приводящей к снижению качества жизни, и усугубляются отсутствием широкой информированности пациенток и врачей об эффективных методах их профилактики и лечения. Локальное использование гормональных средств и негормональных увлажняющих гелей значительно уменьшает проявления ВВА и должно рутинно рекомендоваться всем женщинам с урогенитальными расстройствами. Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что безабляционный эрбиевый лазер — это безопасный и эффективный немедикаментозный метод интервенции, улучшающий урогенитальное и сексуальное здоровье женщин и вносящий значительный вклад в обеспечение высокого качества их жизни.