Забрюшинная фантастика

Предел хирургии достигнут. Так считалось уже в начале XX века. Казалось, что ждать уже нечего: методики операций практически для каждого органа отработаны, частота осложнений и смертности неуклонно снижается. И даже хирургия органов забрюшинного пространства, ранее считавшаяся довольно опасной и технически сложной, постепенно расцветала, во многом — за счет появления лапароскопических техник.

Помощь робота казалась научной фантастикой, однако именно он «расширил форты забрюшинной хирургии», — пишут Wesley W. Ludwig с соавторами [1]. Уже сейчас роботическая хирургическая платформа обладает рядом преимуществ по сравнению со стандартной лапароскопией: это возможность 3D-визуализации, более качественное изображение, многофункциональная кисть робота с 7 степенями свободы, ликвидация тремора рук хирурга, а также повышенная комфортность при проведении операций. А появятся роботы еще более чувствительные и прецизионные!

Пазлы доказательной базы

Робот-ассистированная резекция почки считается технологией, по результатам, как минимум, не уступающей открытой операции. Традиционным показанием к резекции почки считаются опухоли размерами сT1a, но в последнее время органосберегающие операции все чаще выполняются и при опухолях сT1b и сT2. Однако сопоставимы ли по выживаемости резекция почки и нефрэктомия в случаях опухоли почки с высоким баллом нефрометрической шкалы, остается неясным, поскольку большинство проведенных исследований были ретроспективными и достаточно гетерогенными по сравниваемым группам.

— В настоящее время при отборе больных на роботическую резекцию почки большие размеры опухоли практически не являются противопоказанием к выбору данной методики. Первоочередными факторами селекции являются величина индекса нефрометрической шкалы R.E.N.A.L., расчет остающегося объема паренхимы почки, учет анатомических аномалий, — отмечает в интервью УС профессор Пьер Моно.

В одном из исследований было даже показано, что при одинаковых характеристиках опухоли роботическая резекция почки по сравнению с открытой позволяет сохранить больше паренхимы, при этом не компрометируя радикальность операций [2]. Считается, что это обусловлено возможностью выполнения более прецизионного удаления опухоли и более качественной визуализацией границы «опухоль — паренхима».

В мета-анализе нерандомизированных исследований [3], где сравнивались результаты роботической резекции почки с открытой операцией в когорте из 3418 больных, было показано, что при большей длительности операции роботическая резекция позволяла снизить частоту осложнений, объем кровопотери и длительность пребывания пациента в стационаре.

— Результаты операций и онкологические исходы при роботическом доступе не хуже по сравнению с открытыми или лапароскопическими операциями, а по некоторым показателям лапароскопические операции даже уступают роботическим, — считает профессор Пьер Моно.

Одним из немногих исследований, вносящих качественные данные в общую копилку доказательной базы, стала работа, опубликованная в журнале European Urology Focus в 2017 году [4]. Авторы исследования опубликовали результаты пятилетнего наблюдения за 90 пациентами, которым в экспертной клинике была выполнена робот-ассистированная резекция почки по поводу рака (в основном, сТ1а). Большинство пациентов (61,1%) имели опухоли почки с низким нефрометрическим индексом (PADUA 6–7), 31,1% больных имели опухоли почки промежуточного риска (PADUA 8–9), а анатомически сложные опухоли (PADUA 10–13) были у 7,8% пациентов. При медиане наблюдения 59 месяцев местный рецидив возник у двух больных (2,2%), пятилетняя канцер-специфическая выживаемость составила 97,5%, безрецидивная выживаемость — 90,9%, общая выживаемость — 95,1%. Данное исследование, конечно же, характеризует роботическую хирургию как приоритетный метод лечения больных раком почки на ранних стадиях.

Но, с другой стороны, остаются открытыми к обсуждению такие вопросы, как приемлемость и безопасность робот-ассистированной резекции при крупных опухолях почки с высоким нефрометрическим показателем, а также выполнение этих операций за пределами экспертных центров. Хочется надеяться, что в ближайшем будущем проведение высококачественных многоцентровых исследований, в которых будут оцениваться отдаленные результаты (>5 лет) и показатели выживаемости после роботических резекций почки по поводу больших опухолей (T1b/T2) с высоким нефрометрическим индексом, позволит добавить важную деталь пазла в доказательную базу набирающего популярность направления хирургии.

Хирургия королей

Выполнение нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ) при раке почки с опухолевым тромбозом НПВ по праву считается одной из сложнейших операций в онкоурологии. С момента первого выполнения лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены прошло уже почти 15 лет, и интерес к ее малоинвазивному выполнению не угасает. Сегодня успешно выполняются операции практически при любом уровне и степени тромбоза нижней полой вены. 

Так, в 2015 году I. Gill опубликовал результаты 9 нефрэктомий с удалением тромба НПВ III уровня (5,7 см в среднем, диапазон от 4 до 7 см), выполненных с помощью роботической консоли [5]. 

Результаты другой «недозволенной» и одновременно рекордной операции представили G. Bratslavsky и коллеги [6]. Авторы описывают робот-ассистированную нефрэктомию с удалением 11-сантиметрового (!) тромба НПВ и расширенной лимфодиссекции (44 узла). Этот клинический случай — одна из семи операций, проведенных G. Bratslavsky — был действительно первым и представлен в 2014 году на Ежегодном конгрессе AUA. Стоит обратить внимание, что в настоящее время в Pubmed при поиске статьи G. Bratslavsky обнаруживается информация об отклонении публикации, что может смутить читателей. Однако причина этого — ее случайное дублирование, о чем и сказано на сайте журнала. Оригинальный материал с описанием того же случая находится в декабрьском номере журнала Urology. Определенно, что малоинвазивные операции не могут быть применены во всех клинических ситуациях, поэтому важной задачей становится выбор больных.

— Выбор в пользу робот-ассистированного доступа при выполнении тромбэктомии в случае тромбоза выше печеночных вен не дает никаких преимуществ: в таких случаях предпочтение следует отдавать открытому доступу, — считает профессор Пьер Моно. — При более проксимальном распространении тромба робот- ассистированная нефрэктомия по безопасности не отличается от открытой, однако обладает явными преимуществами по сравнению с лапароскопической. Пограничной является ситуация, когда верхушка опухолевого тромба достигает печеночных вен. В таких случаях на первый план выходит опыт операционной бригады.

Преимущества роботической тромбэктомии по сравнению с лапароскопической, в первую очередь, заключаются в более удобном и безопасном выполнении мобилизации печени и обеспечении сосудистого контроля на уровне выше или ниже кавальных ворот, а также на уровне инфраренального сегмента НПВ. По мнению G. Bratslavsky, высказанному в интервью УС, повлиять на принятие решения о возможности роботической тромбэктомии могут степень фиксации тромба и его плотность, а также риск тромбоэмболии. Но в любом случае, даже при отсутствии подозрений на инвазию тромба в стенку сосуда, необходимо быть готовым к протезированию НПВ, переходу к открытой операции и помощи торакальных хирургов.

К настоящему моменту в мире выполнено более 70 робот-ассистированных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ, в основном, при тромбозах ниже печеночных вен. Крупнейшее многоцентровое исследование [7] включает 32 пациента: 30 больных с тромбозом супраренального сегмента НПВ и 2 с тромбозом на уровне кавальных ворот. В некоторых клиниках успешно были выполнены операции при опухолевом тромбозе на уровне печеночных вен, а также операции, сопровождающиеся краевой резекцией НПВ и ее пластикой с помощью аллографтной заплаты.

Уже значительное число хирургов прошло этап «кривой обучения», и роботические операции перестали быть экзотикой. Но что что мешает роботической хирургии стать более распространенной?

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволили показать безопасность и выполнимость робот-ассистированной нефрэктомии с тромбэктомией в определенных клинических ситуациях. Однако, как и ранее, нельзя не отметить отсутствие рандомизированных, или даже исследований «случай- контроль», напрямую сравнивающих открытые, лапароскопические и роботические вмешательства. Получение таких данных позволило бы в будущем однозначно и убедительно показать преимущества робот-ассистированных операций у определенных групп больных.

Лимфодиссекция

Сложным разделом малоинвазивной хирургии является выполнение забрюшинной лимфодиссекции у больных с несеминомной герминогенной опухолью яичка. Эта операция требует особой тщательности, поскольку все манипуляции выполняются вблизи с важнейшими анатомическими структурами.

Данные ретроспективных анализов выполнения забрюшинной лимфодиссекции лапароскопическим доступом по сравнению с открытым доступом указывали на соизмеримость онкологических результатов и объема лимфаденэктомии, возможность кратковременного пребывания пациента в стационаре и меньшую необходимость в гемотрансфузиях [8]. С последующим внедрением в клиническую практику роботической забрюшинной лимфодиссекции ретроспективные данные также позволили выявить соизмеримость онкологических результатов и объема лимфаденэктомии, сопоставимую частоту осложнений и меньший период реабилитации по сравнению с лапароскопическим доступом [9]. В наиболее крупном исследовании, оценившем результаты выполнения роботической забрюшинной лимфодиссекции 47 больным с несеминомной герминогенной опухолью яичка [10], также была показана невысокая частота осложнений — как интраоперационных (4%), так и послеоперационных (9%), при этом у всех пациентов после операции была сохранена антеградная эякуляция. Однако имеющиеся данные не позволяют однозначно оценить влияние робот- ассистированных операций на онкологические отдаленные результаты, что будет возможно только после постепенного накопления опыта и получения данных длительного наблюдения пациентов.

— Основное преимущество использования робота при выполнении забрюшинной лимфодиссекции заключается в большой прецизионности действий, что позволяет обойтись без повреждения важнейших нервных сплетений и снизить риск возникновения значимых неврологических нарушений, — считает профессор Пьер Моно.

Важным аспектом, в большой степени определяющим успешность выполнения операции, является выбор оптимального положения пациента и расположения троакаров.

— Для выполнения забрюшинной лимфодиссекции оптимальной является укладка пациента на спину в положении Тренделенбурга, — считает профессор Пьер Моно. — Операция выполняется из 5 портов, а рабочую станцию робота размещают у головы пациента, однако если требуется выполнение тазовой лимфаденэктомии ниже уровня бифуркации аорты, то в таком случае оптимальнее размещать робота более традиционно — между ног пациента.

Непозволительная роскошь

Не всякую робот-ассистированную операцию можно считать оправданной. В развитии минимально-инвазивной хирургии присутствуют элементы маркетинга и так называемого консумеризма — стимулирования потребительского спроса. Несколько лет назад в Nature Reviews Kaye D. R. высказал мнение о том, что роботическая хирургия балансирует на грани между Patient care и Market share [11].

Говоря о хирургии забрюшинного пространства, на грани заботы о пациенте и соблюдения маркетинговых интересов балансирует робот-ассистированная нефрэктомия, число выполнений которой при опухолях почки сT2 неуклонно растет, несмотря на неясную роль этой операции. В проспективном нерандомизированном сравнении роботической и лапароскопической нефрэктомии (по 15 больных в каждой группе) результаты операций не различались между группами, при этом длительность и стоимость робот- ассистированной нефрэктомии была выше [12]. В недавнем исследовании [13], проведенном в Stanford University Medical Center и ретроспективно оценившем результаты выполнения более 23 тысяч нефрэктомий, из которых более 18 тысяч лапароскопических и более 5 тысяч робот-ассистированных, последние длились дольше и стоили дороже (средняя разница в стоимости операций — $2678), при этом частота осложнений не различалась.

Размышляя о приоритетности робот-ассистированной нефрэктомии над другими доступами, следует учитывать, что нефрэктомия при раке почки, при всей ее сложности, — это операция, которая не требует применения высокоточных действий, таких как ручной интракорпоральный шов, выделение нервных сплетений или межфасциальная диссекция.

Так следует ли выполнять нефрэктомию при помощи роботической системы? Учитывая отсутствие качественных доказательных данных на большом клиническом опыте и незначительное преобладание ожидаемой пользы над стоимостью операции, вопрос остается открытым.

Новые роботы

Уже значительное количество хирургов прошло этап «кривой обучения», и роботические операции перестали быть экзотикой. Но что что мешает роботической хирургии стать более распространенной?

— В первую очередь, конечно же, стоимость, — считает профессор Пьер Моно. — Высокая цена платформы и сопутствующие расходы значимо тормозят масштабное распространение этой технологии. В течение последних лет некоторые компании пытаются создать конкуренцию на рынке роботической хирургии, однако, возможно, и в дальнейшем цена будет значить многое.

Решение проблемы также видится в попытках снижения величины сопутствующих расходов на материалы и сервисное обслуживание и возможном субсидировании производителем покупки платформы. В таком случае можно надеяться на то, что роботические операции станут более доступными.

Однако профессор Jens J. Rassweiler считает, что увеличение доступности и распространенности роботических операций — естественное ближайшее будущее [14]. По данным его исследования, частокол патентной защиты, созданный Intuitive Surgical, начнет разрушаться в 2019 году, и это станет триггером для коммерческого распространения многочисленных роботических платформ, которые уже сейчас по некоторым параметрам превосходят Da Vinci.

Основным конкурентом эксперт называет уже коммерчески доступную Telelap ALF-X — робота с открытой консолью, системой eye-tracking и датчиками тактильной обратной связи. Другими ближайшими конкурентами автор обзора считает Medtronic с открытой консолью и 3D-HD-видеотехнологией, а также Avatera с закрытой консолью и микроскоп-подобными окулярами. Подробно описывая технологические достижения конкурирующих систем, автор отмечает: развитие роботических технологий никогда не остановится. В то же время новейшие технологии, такие как управление на основании датчиков слежения за глазами или привязанность датчиков к отпечаткам пальцев, могут повышать вероятность ошибок или так называемой «непреднамеренной небрежности» Так, внедрение датчиков слежения за глазами требует дополнительного тренинга хирурга и даже может быть невозможным для отдельных лиц.

Сложно предположить, как могут выглядеть роботы будущего. Учитывая опыт STAR (Smart tissue autonomous robot), неудивительным будет и полностью автономное дистанционное проведение операции. Однако сколь бы продвинутыми и доступными ни стали роботы, любой хирург должен быть способен и готов перейти к открытой операции.