«Здравоохранение России. Итоги 2012–2016 гг. Неотложные меры в 2017–2018 гг. Приоритеты развития до 2025 г.» Фрагменты аналитической справки. В справке представлена реальная картина состояния здравоохранения России и главные проблемы в отрасли, которые неизбежно коснутся каждого. Автор выносит на обсуждение приоритеты развития здравоохранения Российской Федерации в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Цель этой справки — определение основные проблемы, сложившиеся сегодня в системе здравоохранения России, и обсуждение пути их решения с представителями профессиональных медицинских сообществ и руководителями здравоохранения всех уровней. Гузель Эрнестовна Улумбекова. Д.м.н., руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва)

Проблема первая

В России в период с 2012 по 2016 гг. не произошло заметного улучшения здоровья населения. Общий коэффициент смертности стагнирует на уровне 13,1–12,9 случаев на 1 тыс. населения вместо запланированного снижения по госпрограмме «Развитие здравоохранения» до 12,3 случаев. Соответственно ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) за этот период возросла только на 1,6 года и составила 71,9 года в 2016 г. (среднегодовой прирост — 0,4 года). С 2005 по 2012 гг. ОПЖ выросла на 4,8 года (среднегодовой прирост — 0,7 года), то есть темп роста ОПЖ за последние 4 года уменьшился почти в 2 раза по сравнению с предыдущим периодом, когда государственное финансирование здравоохранения поэтапно увеличивалось. Это означает, что цель по достижению значения ОПЖ в 74 года к 2018 г., поставленная в майском Указе Президента России, не будет достигнута. При этом сегодня показатель ОПЖ российских граждан на 6 лет ниже, чем в «новых» 8 странах ЕС, сопоставимых с Россией по уровню экономического развития. В России ОПЖ мужчин — на 7,7 года ниже, чем в этих странах, а смертность детей не старше 14 лет — в 2 раза выше. Это показывает, что нынешняя политика в области здравоохранения Российской Федерации не соответствует поставленным целям по улучшению здоровья населения.

Проблема вторая

В период с 2012 по 2015 гг. реализация «Дорожных карт», в которых был заложен неверный вектор реформ, привела к существенному сокращению кадровых и материально-технических ресурсов отрасли. Ситуация усугубилась снижением государственного финансирования почти на 10% в ценах 2012 г. В результате обеспеченность практикующими врачами сократилась на 2% (7 тыс.), число стационарных коек — на 11% (124 тыс.), число фельдшерских пунктов (ФП) и фельдшерско- акушерских пунктов (ФАП) — на 5%, число участковых больниц — на 24%. При этом поток пациентов за этот период вырос на 1,4 млн человек (0,6%). Как следствие, возросла нагрузка на врачей (которые и так в 2012 г. работали на пределе своих возможностей с коэффициентом совместительства 1,5) и уменьшились объемы бесплатной медицинской помощи. Число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в расчете на одного человека уменьшилось на 7%, а число госпитализаций — на 9%. Это, естественно, привело к росту недовольства населения. Проблема третья У руководства отрасли нет понимания важности поддержания ключевых балансов системы здравоохранения России. Первый баланс — это соответствие мощности системы здравоохранения сложившемуся потоку пациентов. Из него следует, что в отрасли нельзя снижать обеспеченность кадровыми, материально-техническими и финансовыми ресурсами, тем более при увеличивающемся потоке пациентов. Это неизбежно приведет к сокращению объемов медицинской помощи и недовольству населения. Второй баланс — цель, поставленная Президентом России В.В. Путиным о достижении ОПЖ российских граждан, равной 76 годам к 2025 г., достижима только при условии увеличения государственного финансирования здравоохранения в 1,5–1,6 раза по сравнению с со- временным уровнем (или до 5–6% ВВП 2016 г.). Непонимание этих балансов проявилось как в политике здравоохранения в период 2012–2016 гг., так и в новой версии госпрограммы «Развитие здравоохранения». В госпрограмме вместо увеличения обеспеченности врачами к 2020 г. до 40,2 на 10 тыс. населения, как это было предусмотрено в предыдущей версии, сохранен уровень 2015 г. (37,5). В документе также запланировано дальнейшее сокращение объема госпитализаций. Расходы на госпрограмму указаны без средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и сокращаются за период 2017–2020 гг. на 304 млрд рублей по сравнению с суммой, указанной в предыдущей версии. Несоответствие заявленных в госпрограмме целей по улучшению здоровья населения (достижение ОПЖ в 75 лет к 2020 г.) и необходимых для этого ресурсов делает этот документ декларированным.

Проблема четвертая

У руководителей отрасли отсутствует понимание, что главное в системе здравоохранения — это организация эффективного взаимодействия врача и пациента. Для этого необходимо, чтобы число врачей не сокращалось, а росло — особенно в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, в 2015 г. дефицит врачей участковой службы составляет 56% от расчетного норматива, или 40 тыс. человек. Необходимо, чтобы у врача было достаточно времени на прием пациента, созданы условия для повышения квалификации и обеспечена достойная оплата труда, причем без переработок, которые отрицательно сказываются на качестве оказываемой медицинской помощи. Вся система организации и управления здравоохранением должна быть сфокусирована на создании условий для эффективного взаимодействия врача и пациента. Сегодня, напротив, вместо решения основной проблемы с дефицитом медицинского персонала, принимаются меры, которые только ухудшают ситуацию и отвлекают внимание от этой проблемы. Например, проведение диспансеризации (без дополнительных кадровых и финансовых ресурсов) увеличивает поток пациентов в АПУ, соответственно растут очередность на получение медицинской помощи и нагрузки на медицинский персонал. Избыточные и дублирующие друг друга проверки качества медицинской помощи, внедрение бесполезного института страховых представителей создают излишний документооборот, приводят к непроизводительным потерям средств и времени медицинского персонала. На развитие непрерывного медицинского образования не предусмотрено необходимых финансовых ресурсов (сегодня оно полностью реализуется за счет энтузиазма профессиональных медицинских обществ).

Проблема пятая

Низкая эффективность управления здравоохранением, которая проявляется в неверно расставленных приоритетах и непроизводительных расходах. В частности, в ситуации сокращения общих объемов финансирования отрасли, средства ОМС, предназначенные только для оказания медицинской помощи большинству населения (из которых в том числе формируется оплата труда медицинских работников), расходуются на строительство объектов здравоохранения и закупку автотранспорта, на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, например ЭКО и выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела (ранее эти статьи расходов всегда финансировались из федерального и региональных бюджетов). В отрасли действуют и принимаются нормативные документы, несогласованные между собой и содержащие избыточное регулирование. Так, по приказу Минздрава от 15.07.2015 г. № 520н вводится не менее 450 показателей для оценки качества медицинской помощи. Минздрав России представляет данные по заработной плате медицинских работников в текущих значениях с учетом всех переработок и более высоких заработных плат руководителей (а не базовый оклад по квалификационным группам, как это правильно было бы делать). Принятая сегодня руководством отрасли практика отчетности не отражает объективную ситуацию в здравоохранении, не предусматривает обратную связь и открытое обсуждение проблем с экспертно-научным сообществом, медицинскими работниками и населением. Из проведенного анализа следует главный вывод — накопившиеся проблемы в здравоохранении России в первую очередь связаны с неэффективным управлением и недостаточным государственным финансированием. На обсуждение выносятся следующие направления развития здравоохранения России на краткосрочную и среднесрочную перспективу:

1. Главный приоритет — сохранение здоровья и снижение смертности российских мужчин, детей и подростков (а не только снижение младенческой смертности);
2. Концентрация усилий на эффективной организации работы первичного звена здравоохранения. Для этого необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, создать условия для их достойной оплаты труда и повышения квалификации;
3. Организация медико-социальной помощи и реабилитации на дому для граждан старшей возрастной группы, возможно с привлечением частных медицинских организаций;
4. Поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения в период с 2018 по 2025 г. как минимум в 1,5 раза в ценах 2016 г. При этом необходимо обеспечить эффективное управление этими дополнительными ресурсами, что потребует ускоренного повышения квалификации руководителей здравоохранения всех уровней;
5. Реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований.

Если вышеназванные приоритетные направления не будут реализованы, то ОПЖ российских граждан останется на уровне 71,5–72,5 года. Соответственно, цель, поставленная Президентом России В.В. Путиным перед здравоохранением по достижению ОПЖ, равной 76 лет, к 2025 г. не будет достигнута. Сегодня задача руководства здравоохранения и научно-экспертного сообщества — дать реальную оценку ситуации, сложившейся в отрасли, и на основе научного анализа предложить программу эффективных действий. Только так мы сможем остановить истощение «запасов прочности» здравоохранения и понизить градус напряжения в обществе. Полный текст аналитической справки опубликован на сайте www.vshouz.ru.