Недостаток железа является наиболее распространенным пищевым дефицитным состоянием в мире и главной причиной анемии у беременных (до 75 %). По определению ВОЗ, анемией при беременности считается снижение уровня гемоглобина крови менее 110 г/л, а во II триместре – менее 105 г/л. Эти значения используют в большинстве эпидемиологических исследований.

Известно, что за период гестации в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, в том числе и со стороны системы крови. Общий объем плазмы увеличивается на величину до 50 % от исходного, а глобулярный объем возрастает только на 25 %. Вследствие этого требуется большее количество микроэлементов и витаминов, необходимых для обеспечения нормального развития плода и плаценты, в частности синтеза гемоглобина. При отсутствии адекватного восполнения возрастающих потребностей развиваются дефицитные состояния (в первую очередь это относится к железу) и, как следствие, анемия. Обусловлено это множеством факторов: нередко беременность наступает на фоне исходно сниженного уровня гемоглобина или недостаточных запасов железа в организме, что может быть вызвано особенностями диеты, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или длительными обильными менструациями.

Железо – один из важнейших микроэлементов; его адекватный статус является значимой предпосылкой для нормального развития плода и зрелости новорожденного. Показано, что тяжелая анемия (гемоглобин менее 90 г/л) может способствовать осложнениям беременности и неблагоприятно влиять на ее исход.

ЖЕЛЕЗА МНОГО НЕ БЫВАЕТ?

Для адекватной оценки показателей обмена железа в организме и своевременного выявления железодефицитных состояний необходимо применение ряда лабораторных тестов. Помимо общего анализа крови (ОАК), дающего представление о содержании гемоглобина и характеристиках эритроцитов, статус железа может быть оценен в первую очередь с помощью исследования ферритина сыворотки. Дополнительные методы включают определение процента (коэффициента) насыщения трансферрина (НТФ) и его сывороточного растворимого рецептора (РРТ). 

Показатель железа сыворотки не является надежным диагностическим параметром, поэтому его недостаточно для уточнения генеза анемического состояния. Изолированное исследование содержания гемоглобина также не описывает характер анемии во время беременности в связи с наличием у пациенток различной степени гемодилюции. Уровень ферритина позволяет охарактеризовать полноту запасов железа в организме, показатели сывороточного РРТ и НТФ служат маркерами дефицита железа на клеточном уровне, а величина гемоглобина дает информацию о железодефиците (ЖД) функционального характера. С практических позиций ОАК и сывороточный ферритин (СФ) составляют достаточный объем обследования для оценки статуса железа и диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) у большинства женщин. Важно, что в присутствии воспаления уровень ферритина может быть недостоверно высоким. В таком случае повышение С-реактивного белка (СРБ) становится подтверждением воспалительного процесса, требующего лечения. Безусловно, ключевой момент диагностики и залог эффективности терапии – это исключение других причин анемии.

ЦЕННЫЙ МЕТАЛЛ

За время с I до III триместра потребность в железе возрастает от 0,8 до 7,5 мг/сут (в среднем 4,4 мг/сут). В целом для нормальной гестации необходимо дополнительно около 1 240 мг этого микроэлемента. Показано, что многие небеременные женщины имеют сниженные запасы железа – у 42 % из них уровень СФ менее 30 мкг/л, и лишь в 14–20 % случаев этот показатель превышает 70 мкг/л (то есть запасы уравновешивают потребности нормальной беременности).

Можно выделить определенные факторы высокого риска развития ЖД: многоплодная беременность; короткие интергравидарные интервалы; донорство крови; вегетарианство/веганство; низкий социально-экономический статус женщины; наличие у пациентки хронических заболеваний ЖКТ.

Результаты европейских исследований продемонстрировали, что добавления 45–66 мг двухвалентного железа в сутки на сроке от 12–20 недель гестации до родов достаточно, чтобы предотвратить ЖДА у здоровых беременных. То же относится и к профилактической дотационной дозе 30–40 мг. В то же время прием даже низких доз содержащих железо препаратов (в диапазоне 20–27 мг/сут) оказывается лучше, чем отсутствие добавок с ним, тогда как ежедневная дотация 14–18 мг двухвалентного железа в составе поливитаминных препаратов не влияет на его статус у женщин.

Таким образом, в настоящее время рекомендован индивидуальный подход к профилактике ЖДА, предполагающий оценку запасов железа (СФ) до беременности и в ее начале, а также профилактическое назначение железосодержащих препаратов в дозе 30–60 мг/сут на протяжении всего гестационного периода до момента родов.

СНАЧАЛА ВНУТРЬ, ЗАТЕМ ВНУТРИВЕННО

При подтверждении железодефицитной этиологии анемии должно быть произведено восполнение ЖД пероральным или внутривенным введением соответствующих препаратов. Говоря о выборе способа их назначения, следует кратко остановиться на некоторых особенностях обмена железа.

Всасывание железа регулируется в соответствии с интенсивностью эритропоэза и его запасами. Доказано, что в случае их истощения увеличивается кишечная абсорбция микроэлемента. Кроме того, этот процесс стимулируется усилением эритропоэтин-индуцированного эритропоэза во II и III триместрах. Такая сочетанная стимуляция всасывания была подтверждена в исследованиях, показавших, что с увеличением срока беременности происходит повышение поглощения железа, причем наиболее активно это происходит после 20 недель. Способность усвоения через ЖКТ значительного количества железа благоприятна для лечения ЖДА у беременных таблетированными препаратами. В связи с этим назначение таких лекарств является терапией первой линии, особенно на протяжении I и II триместров беременности, когда применение внутривенных препаратов ограничено (преимущественно в I триместре). При нетяжелой анемии с величиной гемоглобина 90–105 г/л рекомендованное количество элементарного железа составляет 30–60 мг/сут. После перорального лечения в течение 2–4 недель следует оценить эффект. Если содержание гемоглобина увеличилось более чем на 10 % от исходного, терапию следует продолжать в течение оставшегося периода беременности под контролем показателей гемоглобина и СФ.

Рефрактерность к лечению может быть следствием несоблюдения режима приема препарата вследствие субъективных причин, побочных эффектов со стороны ЖКТ, нарушения всасывания железа (ахлоргидрия, воспалительное заболевание кишечника) или дополнительных его потерь (например, скрыто продолжающееся кровотечение).

Пероральные железосодержащие препараты отличаются по количеству и фармакологическим характеристикам содержащегося железа, а также наличию дополнительных компонентов. Для этих медикаментов характерны типичные недостатки: специфические органолептические свойства; сравнительно низкая биодоступность; способность раздражать слизистую оболочку ЖКТ, вызывая диспепсию, тошноту, запоры или поносы. Поэтому «идеальное» (или близкое к нему) лекарство должно содержать оптимальное количество микроэлемента, иметь минимум побочных эффектов и простую схему применения.

Следует помнить о необходимости дотации дополнительных факторов улучшения обмена железа. Так, витамины группы В задействованы в синтезе глобина и эритропоэтина, транспорте железа через слизистую оболочку кишки, а также во включении железа в молекулу гема; витамин С поддерживает структуру кишечного эпителия и его регенерацию, принимает участие в транспорте железа, влияет на его кинетику, способствуя переходу трехвалентной формы в двухвалентную и встраиванию его атома в гем, участвует в образовании фоленовой кислоты из фолиевой.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД

Одним из хорошо изученных и эффективных пероральных препаратов для коррекции ЖД является Фенюльс. Это уникальная комбинация железа и ряда витаминов для профилактики и лечения железодефицитных состояний в различные периоды жизни женщины. Препарат содержит 55 мг двухвалентного железа, что соответствует рекомендованным ВОЗ профилактическим дозам, необходимым для женского организма вне зависимости от беременности. Запатентованный синергичный комплекс аскорбиновой кислоты и витаминов группы В способствует улучшению всасывания железа, помогает восстановлению нарушенного клеточного метаболизма. Микродиализные гранулы в капсуле обеспечивают равномерное и постепенное высвобождение ионов железа, улучшая его переносимость.

Капсулы Фенюльс рекомендовано принимать внутрь с небольшим количеством воды во время или сразу после еды, в объеме суточной дозы либо дробно. Контроль эффективности назначения следует провести через 4 недели, исследовав уровни гемоглобина и СФ относительно исходных показателей до начала терапии. Если есть эффект, лечение продолжается до нормализации показателей обмена железа. В противоположной ситуации (при недостаточном приросте уровня гемоглобина – менее 10 % за 4 недельный период) или при возникновении побочных эффектов, а также в случае выраженной анемии предпочтительно использование препаратов для внутривенного введения. Они превосходят пероральные формы по скорости восстановления содержания гемоглобина и пополнения запасов железа в организме. Однако безопасность их в I триместре недостаточно доказана, поэтому они могут быть рекомендованы к применению на дальнейших этапах беременности. Внутривенные медикаменты уменьшают потребность в трансфузиях компонентов крови и являются альтернативой им при тяжелой ЖДА.

В настоящее время наиболее эффективным терапевтическим подходом, позволяющим в кратчайшие сроки безопасно получить максимальный эффект, является назначение карбоксимальтозата железа. Он представляет собой бездекстрановый комплекс, который может быть использован в максимальных дозах (до 1 000 мг на одно внутривенное введение) за короткий промежуток времени (на одну инфузию требуется 15–30 мин). Повторные введения проводятся еженедельно из расчета 20 мг железа на 1 кг массы тела. Согласно данным Cochrane Database, среди аналогичных препаратов именно карбоксимальтозат железа служит препаратом выбора при ЖДА беременных. Несмотря на то что внутривенные препараты считаются безопасными во II и III триместрах, инфузии должен осуществлять персонал медицинского учреждения во избежание возможных аллергических, местных воспалительных (флебит) или других реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя представленные данные и рекомендации, можно подытожить, что ЖДА является наиболее частой формой анемии при беременности (до 95 %). Диагноз ЖДА основывается на выявлении снижения уровней гемоглобина крови и СФ. Среди небеременных женщин репродуктивного возраста до 40 % имеют недостаточные запасы железа по отношению к предстоящей беременности, поэтому при ее планировании вопросы своевременной коррекции ЖД (до развития анемии) крайне важны. Учитывая возрастающие потребности в железе на фоне гестации, диетические меры и прием поливитаминных комплексов недостаточны для коррекции ЖД. С этой целью должны использоваться комбинированные препараты.

Лечение ЖДА во время беременности должно проводиться с применением лекарственных форм для приема внутрь или внутривенного введения. При уровне гемоглобина более 90 г/л первая линия терапии – это пероральные препараты в дозе из расчета 30–60 мг/сут элементарного железа в зависимости от значений СФ. Показаниями для назначения беременным внутривенных медикаментов служат анемия с величиной гемоглобина менее 90 г/л, недостаточный эффект от перорального лечения (неадекватный прирост уровня гемоглобина на протяжении 4 недель), плохая его переносимость либо нарушение всасывания железа в ЖКТ.

Своевременное выявление и эффективная, безопасная для беременных терапия ЖДА позволяют в кратчайшие сроки нормализовать содержание гемоглобина и улучшить показатели статуса железа, что, в свою очередь, улучшает качество жизни и предотвращает развитие осложнений беременности. Принимая во внимание неизбежность развития той или иной степени ЖДА в гестационный период у абсолютного большинства беременных и учитывая негативные отдаленные последствия недостатка железа для анте- и постнатального развития ребенка, наиболее оправданной следует признать тактику ранней профилактики ЖД и лечения анемии.

О.В. Рогачевский, С.Р. Гурбанова, И.В. Завьялова