Особенности применения кардиопротективной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как известно, не является самостоятельным патофизиологическим диагнозом, а представляет собой клинический синдром характерных жалоб и симптомов. Этиология заболевания разнообразна, однако верно установленный этиологический фактор позволяет подобрать терапию, направленную на коррекцию первопричины. В Российской Федерации наиболее частыми патофизиологическими причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония, а их сочетание диагностируется у половины пациентов с ХСН.

Лечение пациентов с ХСН представляет комплексный подход как медикаментозных методов, так и нефармакологических, включая имплантацию различных устройств. Другим важным компонентом в терапии пациентов с ХСН является улучшение качества их жизни, что в том числе и определяет ее продолжительность.

Роль фосфокреатина в метаболических процессах 

Фосфокреатин — ключевой компонент внутриклеточной системы хранения и транспортировки энергии с места ее производства к месту применения с целью обеспечения энергией работу сердца. Таким образом, фосфокреатин участвует в процессе сокращений миоцитов.  

Согласно проведенным экспериментальным исследованиям, уменьшение количества фосфокреатина или снижение активности продуцирующих его ферментов может привести к нарушению нормального функционирования миокарда. На фоне острой ишемии миокарда происходит нарушение физиологических внутриклеточных процессов с нарушением мембранных фосфолипидов, а также полное исчезновение фосфокреатина, накопление в клетках кальция, что ведет к повреждению митохондрий и избыточному сокращению миофибрилл. Имеющиеся данные указывают, что за счет оптимизации энергообмена в кардиомиоцитах возможно достижение цитопротективного эффекта в ишемизированных участках. 

Известно, что наиболее частая причина снижения внутриклеточной концентрации фосфокреатина — снижение регуляции транспортировки креатина через мембрану клеток. В опытах на мышах выявлено, что снижение концентраций фосфокреатина и креатина приводило к снижению инотропных резервов сердца. В противоположной модели исследования на мышах при повышении фосфокреатина отмечался защитный эффект ишемического повреждения и улучшение функционального восстановления после реперфузии миокарда. В других экспериментальных моделях было определено, что фосфокреатин и креатин аналогичным образом способны снизить морфологическое повреждение и апоптоз нейронов при ишемическом повреждении головного мозга. 

Возможности применения экзогенного фосфокреатина в клинической практике 

Подход к лечению пациентов с ИБС в острую фазу предполагает скорейшее прекращение ишемии за счет реперфузии миокарда. Однако даже на фоне успешной васкуляризации миокарда нередко в кардиомиоцитах протекают метаболические нарушения, которые значительно ухудшают прогноз пациентов. Проведенные исследования доказали, что при ХСН развивается нарушение энерготранспортной системы. Все это послужило основанием для дополнительного введения фосфокреатина в качестве потенциально эффективного препарата. 

Неотон — препарат экзогенного фосфокреатина — соединение, участвующее в энергетическом механизме мышечного сокращения. Его можно применять в качестве комбинированной терапии острого инфаркта миокарда, ХСН, интраоперационной ишемии миокарда, церебральной ишемии и других состояний. Одним из основных фармакологических эффектов фосфокреатина является стабилизация сарколеммы кардиомиоцитов, что препятствует развитию необратимых изменений и дисфункций миокарда на фоне острой ишемии. 

Согласно данным метаанализа, применение фосфокреатина может быть ассоциировано с улучшением краткосрочной выживаемости у пациентов с ИБС, ХСН или перенесших кардиохирургическое вмешательство. В то же время было установлено, что введение фосфокреатина пациентам, перенесшим кардиохирургическое вмешательство, и пациентам с ХСН приводило к повышению фракции выброса левого желудочка, а также снижению уровней креатинфосфо-киназы-МВ и тропонина I. Также после кардиохирургических вмешательств на фоне введения препарата Неотон отмечалось снижение частоты развития жизнеугрожающих аритмий, применения дополнительной инотропной поддержки. Фосфокреатин способствует ограничению очага некроза, сохранению жизнеспособности и восстановлению кардиомиоцитов при операциях в условиях искусственного кровообращения. 

В проведенных отечественных и зарубежных клинических исследованиях доказана возможность применения фосфокреатина в качестве дополнительного эффективного средства для лечения пациентов с ИБС (в том числе в период острого коронарного синдрома) с целью снижения частоты развития ХСН, жизнеугрожающих аритмий. Так, при сравнении групп пациентов с ХСН, получающих стандартную терапию и дополнительно препарат Неотон, в последней группе отмечалось уменьшение функционального класса, выраженности симптомов ХСН, что указывает на улучшение сократительной способности миокарда за счет достоверного уменьшения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов и тенденции к увеличению фракции выброса левого желудочка. При этом необходимой составляющей эффективной терапии является важность соблюдения длительности курса лечения, назначенного врачом, а не разового введения препарата. 

Недавно были опубликованы результаты российского многоцентрового проспективного наблюдательного исследования BYHEART по оценке влияния экзогенного фосфокреатина на качество жизни пациентов с ХСН, которое включало 842 пациента из 78 центров в 34 городах России. Анализ данных проводился для общей когорты пациентов (n = 842), а также для групп А и Б, сформированных в зависимости от курса лечения фосфокреатином (в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии пациентов с ХСН): группа А (n = 418) — пациенты, получившие фосфокреатин <20 г на курс, и группа Б (n = 424) — пациенты, получившие фосфокреатин ≥20 г на курс. Качество жизни пациентов оценивалось по Миннесотскому опроснику (MLHFQ). Согласно полученным данным, отмечалось статистически значимое повышение качества жизни по самооценке пациента. В группе Б по сравнению с группой А была выявлена более выраженная динамика в разнице баллов, что позволяет предположить большую эффективность курса лечения фосфокреатином ≥20 г. 

По данным исследования также отмечалось статистически значимое снижение баллов ШОКС (симптомов ХСН по шкале оценки клинического состояния) в общей когорте больных, в группах А и Б на втором визите после курса терапии фосфокреатином по сравнению с первым визитом, что говорит о снижении выраженности клинических симптомов ХСН. Последующая положительная динамика на третьем и четвертом визитах указывала на отсутствие ухудшения состояния у сложной категории пациентов с ХСН в течение 6 месяцев после проведения курса терапии препаратом Неотон. 

Результаты клинического исследования BYHEART демонстрируют положительное влияние проведенного курса терапии фосфокреатином на качество жизни пациентов с ХСН, клинический статус и ремоделирование миокарда левого желудочка (по данным лабораторных исследований, эхокардиографии и теста 6-минутной ходьбы). 

В настоящее время терапия экзогенным фосфокретином представлена в различных клинических рекомендациях, согласительных документах и методических пособиях с целью профилактики и лечения пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы, что указывает на целесообразность его применения в различных клинических ситуациях, которые указаны в том числе в данной статье. 

Арменуи Жораевна Гаспарян, к.м.н., врач-кардиолог 

Список литературы находится в редакции