Точка пересечения

Ни одно «внекардиальное» заболевание не сопровождается столь значительными рисками для сердечно-сосудистой системы, как сахарный диабет (СД). Кардиология и эндокринология неразрывно взаимосвязаны — и поэтому неудивительно, что врачи этих и других специальностей все чаще встречаются на разных площадках для обсуждения актуальных вопросов. Несколько лет назад специально для этой цели была создана одна из таких платформ. И в феврале Всероссийская конференция «Кардиоэндокринология 2024» в шестой раз собрала коллег — на этот раз в онлайн-формате.

Выступления, а точнее, обмен мнениями открыла директор Института диабета, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д.м.н., проф., акад. РАН Марина Владимировна ШЕСТАКОВА. Напомнив о том, что сахарный диабет 2  типа (СД2) — системное полиорганное заболевание с кардиоваскулярными осложнениями, она охарактеризовала эпидемиологическую ситуацию по  данной нозологии в  России как угрожающую. Это положение спикер подкрепила соответствующими цифрами. Согласно данным Росстата, в  РФ 5,2  млн людей с СД; по результатам же эпидемиологических исследований их число составляет 10‒12  млн. Около половины имеющих это заболевание не знают о собственном диагнозе, являясь «недиагностированными» пациентами. Каждый второй страдающий СД имеет осложнения, связанные с заболеванием. Причина смерти каждого второго (53 %) пациента с СД2 типа — сердечно-сосудистые осложнения. 

Основные кардиальные причины смерти пациентов с  СД2 включают инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, прогрессирующую хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фатальные сердечно-сосудистые катастрофы: тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы других локализаций, шок. Основополагающее значение в  развитии этих осложнений имеет, безусловно, артериальная гипертензия (АГ). В  2023  г. Европейское общество кардиологов (ECS) обновило рекомендации по  лечению АГ при СД2. В  соответствии с  ними предлагается определять кардиоваскулярный риск при помощи калькулятора SCORE2- Diabetes — модификации шкалы SCORE (англ. Systematic Coronary Risk Evaluation, системная оценка коронарного риска), давно используемой в кардиологической и общетерапевтической практике. Как пояснила М.В.Шестакова, прежде взаимосвязь СД и  сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оценивалась недостаточно полно. В число объективных параметров не  входили некоторые важные показатели, например гликированный гемоглобин (HbA1c). Поэтому установить дополнительный вклад нарушенного метаболизма глюкозы в  течение АГ для конкретного больного было достаточно трудно. 

Обновленная шкала содержит следующие предикторы риска: возраст на момент диагностики СД; статус курения; величина систолического артериального давления (САД); уровни общего холестерина (ХС), липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и HbA1c. Впервые в этом качестве стало рассматриваться значение расчетной скорости клубочковой фильтрации. Очень важно, что помимо баллов, которые суммируются в зависимости от ответов пациента на вопросы, есть возможность оценить региональный риск. Россия относится к  странам с  очень высоким риском, отметила докладчик, поэтому сумму баллов нужно оценивать по соответствующей градации. 

Ключевые риск-факторы по  SCORE2- Diabetes требуют тщательного мониторинга для предотвращения ССЗ. Одна из наиболее частых ситуаций в клинике — превышение целевого уровня артериального давления (АД) у пациента. Выступавшая привела рекомендации Российского медицинского общества по  артериальной гипертонии (РМОАГ) по этапной (ступенчатой) стратегии медикаментозного лечения:

Аналогичный терапевтический алгоритм содержится и в рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). При этом, когда речь идет о СД и обменных нарушениях, к назначению рекомендуются БРА (сартаны), которые, будучи представителями блокаторов ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС), позволяют решить проблемы контроля АД и воздействия на метаболизм. 

СД И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК 

Необходимость применения шкалы SCORE2-Diabetes ученый секретарь Института клинической кардиологии им.  А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, д.м.н., проф. кафедры кардиологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им.  Н.И.Пирогова» Минздрава России Юлия Валерьевна ЖЕРНАКОВА объяснила среди прочего дополнительными факторами. Среди них — создание новых сахароснижающих препаратов, во  многом изменившее парадигму лечения пациентов с СД2 и одновременно поставившее ССЗ во главу угла. «Шкала — это, наверное, главная точка пересечения для кардиологов и эндокринологов, которая ставит основное заболевание в центр внимания», — сказала она. 

СД, выступая независимым фактором риска ССЗ, имеет микрососудистые (диабетическая ретинопатия, полинейропатия, нефропатия) и  макрососудистые осложнения. Так, с  ним ассоциировано 25  % всех случаев ишемического инсульта, риск которого при этом заболевании выше в 4‒7 раз; ИБС — ведущая причина смертности у больных СД на фоне в 6–10 раз большей вероятности ИМ. При СД пятикратно повышен риск атеросклероза периферических сосудов — главной причины нетравматической ампутации нижних конечностей. 

Значительную часть выступления Ю.В.Жернакова посвятила обновленным рекомендациям ESC 2023  г. Документ содержит положения, касающиеся диагностики коморбидной с  СД2 патологии — АГ, ИБС, ХСН, фибрилляции предсердий, заболеваний периферических артерий. Выступавшая указала на скрининг АГ как на один из  ключевых компонентов многофакторной стратегии по предотвращению осложнений СД. Скрининг предусматривает регулярное измерение АД у всех страдающих СД пациентов для выявления коморбидности и минимизации кардиоваскулярного риска. Во всех случаях при АД >140/90 мм рт. ст. рекомендуется антигипертензивная терапия, к которой у таких больных необходим строго индивидуализированный подход. В  частности, САД необходимо снижать до 120‒130 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости; лицам же >65 лет целесообразно поддерживать это значение в  диапазоне 130‒139  мм  рт.  ст. Снижение САД <130 мм рт. ст. может быть рекомендовано имеющим высокий сердечно-сосудистый риск в целях уменьшения вероятности инсульта. Целевой диапазон для ДАД составляет 80‒89 мм рт. ст., при хорошей переносимости оно может быть снижено до  <80 (но не <70) мм рт. ст. «Следует учитывать, что перед нами конкретный пациент со своим коморбидным состоянием, набором факторов риска. Поэтому выбор всегда за нами», — подчеркнула спикер. 

В  рекомендациях ESC указаны также целевые показатели АД у больных АГ при СД2. Крупное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что у  пациентов с  СД2 достижение величины САД <135 мм рт. ст. по сравнению со  140  мм  рт.  ст. было ассоциировано со значительно меньшей смертностью от ССЗ и смертностью от всех причин. Согласно данным другого исследовательского протокола, снижение САД до 121 мм рт. ст. в  сравнении со  135  мм  рт.  ст. не  влияло на  сердечно-сосудистую заболеваемость/ смертность или смертность от  всех причин, но существенно уменьшало риск инсульта у таких больных. Наряду с этим подвергалась оценке польза гипотензивной терапии. Результаты одного из  недавно проведенных метаанализов показали, что значительная часть пользы, связанной со снижением АД, была получена при более высоких (в пределах 140–150 мм рт. ст.) целевых уровнях; другие крупные метаанализы подтвердили связь снижения САД до  <140  мм  рт.  ст. при СД2 с  уменьшением частоты всех основных (больших) сердечно-сосудистых событий (англ. MCVE, major cardiovascular events). Еще 2 аналогичные работы продемонстрировали, что общая польза снижения АД у  пациентов с  СД2 (в  отличие от  не  имеющих его) в  значительной степени нивелируется, когда САД понижается до  величины <130/80 мм рт. ст., за исключением случаев продолжающегося постепенного повышения АД. 

При выборе целевых диапазонов есть спорные моменты, на которых также остановилась докладчик. Низкие цифры АД могут быть ассоциированы с серьезными побочными эффектами: гипотонией, обмороками, электролитными нарушениями и  острым повреждением почек/острой почечной недостаточностью. В исследованиях частота этих осложнений была выше в  подгруппах интенсивного лечения по сравнению с получавшими стандартную терапию. Нарастающая польза от  снижения АД уменьшается по мере понижения его целевых уровней. В настоящее время <50  % пациентов на  фоне антигипертензивной терапии достигают целевого показателя САД <140 мм рт. ст. Доказательства пользы более низких целевых значений менее убедительны в  нескольких значимых субпопуляциях пациентов с АГ: страдающих хронической болезнью почек (ХБП), ИБС, а также у пожилых. 

В соответствии с рекомендациями ESC ведение пациентов с АГ и СД предполагает обязательный контроль АД у всех больных, поскольку СД ассоциирован с увеличением риска ССЗ, макро-/микрососудистых и  почечных осложнений. У  таких лиц часто выявляются недостаточное снижение АД или повышение его в  ночные часы, что должно контролироваться с  помощью суточного мониторирования (СМАД). Изменение образа жизни с  одновременной инициацией антигипертензивной терапии рекомендуется при офисных САД >140 мм рт. ст. и ДАД >90 мм рт. ст. Врачебная тактика должна быть такой  же, как и в отсутствие СД; основная цель — удержание АД в диапазоне 120/70–130/80 мм рт. ст. Достижение целевых значений часто бывает затруднено, в связи с чем практически во всех случаях необходимо комбинированное лечение. 

Для уменьшения риска кардиоваскулярных и  почечных осложнений при СД2 рекомендуются ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2  типа (иНГЛТ-2). Нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон в  связи с  нефро- и  кардиопротективным действием может быть использован у  пациентов с диабетической ХБП и умеренной/ тяжелой альбуминурией. Он, как и иНГЛТ-2, обладает также гипотензивным эффектом. В то же время о потенциальных преимуществах комбинации иНГЛТ-2 + финеренон на сегодняшний день имеются лишь ограниченные сведения — это составляет предмет будущих научных изысканий. КАКИЕ 

ПРЕПАРАТЫ ВЫБРАТЬ? 

Около ⅓ взрослых людей в мире — 31 % мужчин и 30 % женщин — имеют повышенное АД. Это значительно больше, чем еще десятилетие назад, когда только у четверти взрослого населения планеты выявлялась АГ, отметила заместитель генерального директора по научно-экспертной работе, главный научный сотрудник отдела гипертонии, заведующая кафедрой кардиологии с  курсом интервенционных методов диагностики и  лечения ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, д.м.н., проф., акад. РАН Ирина Евгеньевна ЧАЗОВА. Среди некоторых категорий пациентов повышение АД встречается чаще, чем в  среднем в  популяции. Эпидемиологическое исследование распространенности АГ в зависимости от наличия метаболических нарушений и СД (ЭССЕ-РФ) показало, что если в целом в России АГ регистрируется в 43 % случаев, то у больных с метаболическим синдромом повышенное АД имеет место уже в  74  %, а  при СД — в  92  % случаев. Аналогичные результаты относительно сердечно-сосудистой смертности получены зарубежными коллегами: в ходе крупного исследовательского протокола 2011 г. продемонстрировано, что среди имеющих СД этот показатель при АГ двукратно превышает таковой для лиц с нормальным АД. 

Сегодня много говорится о  том, как важно придерживаться целевых уровней АД. Однако на  практике достигнуть их у больных с АГ при наличии метаболических расстройств (включая СД2) очень трудно — это подтверждено рядом исследований. И.Е. Чазова акцентировала внимание на  том, что на  основе российских и зарубежных данных РМОАГ разработало рекомендации по  ведению больных АГ с нарушениями метаболизма и СД2. Важнейшие положения этого документа практически совпадают с содержащимися в рекомендациях ESC 2023 г. 

Выбирая конкретный гипотензивный препарат для пациента с АГ и СД, следует остановиться на  тех, которые как минимум не  повышают риск метаболических нарушений и не провоцируют ухудшение течения СД. Целесообразно назначение блокаторов РААС (иАПФ, БРА), особенно при наличии альбуминурии/протеинурии или гипертрофии левого желудочка. В случаях нарушения толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак иАПФ/БРА также имеют преимущество перед β-блокаторами и  диуретиками в  плане уменьшения риска формирования СД. 

Означает ли сказанное, что врачи вообще не должны назначать мочегонные препараты (как и АК) при АГ в сочетании с СД? Отвечая на этот вопрос, И.Е.Чазова пояснила: «Нет, конечно. Хотела бы напомнить, что у таких больных есть общие патофизиологические механизмы. И  если, применяя блокаторы РААС, мы сможем у  них снизить активность этой системы и  уменьшить симпатикотонию, то  без β-блокаторов мы никак не сможем убрать такой неприятный механизм, как повышение тонуса периферических сосудов. А  без мочегонных мы не  сможем подействовать на такой общий патофизиологический механизм, как задержка соли и жидкости. Поэтому, безусловно, применение антагонистов кальция и диуретиков должно быть узаконено у таких больных». 

Выступавшая также отметила, что в  лечении АГ у  больных с  нарушениями метаболизма и СД2 предпочтение отдается тиазидоподобным диуретикам: хлорталидону и метаболически нейтральному препарату пролонгированного действия индапамид ретард. Особенность последнего заключается в его двойном действии. С одной стороны, это некоторое увеличение диуреза с  устранением избытка натрия в  сосудистой стенке, с  другой — первичный вазодилатирующий эффект, который обусловлен регуляцией входа кальция в мышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов.

ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ 

Современные подходы к диетотерапии ожирения, включая коморбидное, представила главный внештатный специалист — диетолог ДЗ г. Москвы, заместитель директора по  научной и  лечебной работе ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии», заведующая отделом лечебного и профилактического питания ФГБНУ «НИИ питания», проф. кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «РНИМУ им.  Н.И.Пирогова» Минздрава России, д.м.н. Антонина Владимировна СТАРОДУБОВА. Известно, что лица с избыточной массой тела или ожирением подвержены повышенному риску развития СД2, что диктует необходимость модификации образа жизни. Это подразумевает среди прочего отказ от вредных привычек и соблюдение диеты. Сегодня у страдающих ожирением успешно используются такие современные направления, как бариатрическая хирургия и соответствующее лекарственное лечение. Но  при этом несколько отошли на второй план немедикаментозные методы — среди которых и  диетотерапия, хотя этот важный лечебный и профилактический фактор нельзя игнорировать. 

Специалисты РНИМУ в настоящее время активно внедряют (в т. ч. для пациентов с ожирением, кардиологическими заболеваниями, СД) методы энтеральной нутритивной поддержки, позволяющие в  короткие сроки получать эффект и поддерживать его. Их предполагается применять для терапии/ профилактики осложнений и ассоциированной патологии, достижения оптимального уровня АД, хорошего метаболического контроля, коррекции дыхательных нарушений во время сна, предотвращения новых случаев СД и ССЗ и др. 

Как уточнила А.В.Стародубова, диетологическое вмешательство предусматривает снижение массы тела на  5–10  % за 3–6 мес; более высокий темп может быть рекомендован для пациентов с  индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м². Немедикаментозное лечение основано на создании/поддержании дефицита калорий в  500‒700 ккал от  физиологических потребностей, умеренных аэробных физических нагрузках >150 мин/нед с дальнейшим увеличением их интенсивности и продолжительности до  200‒300 мин/нед. Сюда  же относится и диетотерапия ожирения путем применения сбалансированных рационов. Для уменьшения массы тела необходимо длительное снижение калорийности, не оказывающее негативного воздействия на общее состояние пациента. Эффективно уменьшение калорийности рациона на  ≥500 ккал/ сут, что позволяет снижать массу тела на ~0,5 кг/нед за период 12–24 нед. 

Европейские рекомендации по диетотерапии СД (2023 г.) содержат варианты рациона со  сбалансированной заменой приема пищи для инициализации снижения массы тела — в режимах полной замены рациона на  ограниченный срок либо длительной замены 1‒2 приемов пищи в сутки. В дальнейшем замена 1 приема пищи в  сутки или 3‒6 приемов пищи в  неделю может применяться долгосрочно для поддержания снижения массы тела. Возможен и  очень низкокалорийный рацион с  полным замещением (840 ккал/сут) на протяжении 12–20 нед при условии постоянного врачебного наблюдения в  сочетании с  динамической коррекцией медикаментозного лечения СД и АГ. Этот вариант можно использовать для быстрого уменьшения массы тела (10‒15 %) при индукции ремиссии СД. 

Спикер указала на важность для специалистов документа под названием «Нормы физиологических потребностей в  энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ». В последней редакции 2021 г. он содержит, в  частности, новое определение термина «добавленные сахара»: это все моно- и дисахариды, внесенные в пищевые продукты и напитки при их производстве, приготовлении и  непосредственном употреблении, в  т. ч. столовый сахар из  меда, сиропов, фруктовых и овощных соков и их концентратов. В «Нормах…» есть обновленные рекомендации по  содержанию ряда нутриентов: для добавленных сахаров — ≤10 % калорийности всего рациона у здорового населения и до 5 % у лиц с избыточной массой тела и ожирением; для натрия и поваренной соли — ≤2 и ≤5 г/сут соответственно; для калия — ≥3,5 г/сут. 

Докладчик отметила, что в  Евразийских клинических рекомендациях по профилактике ССЗ в детском и подростковом возрасте 2023  г. также подчеркивается необходимость соблюдения принципов рационального питания, нормализации массы тела, поддержания надлежащего уровня физической активности. В документе отчетливо указано, что формирование стереотипа здорового питания направлено на профилактику и лечение ожирения как фактора риска ССЗ. 

КОГДА АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ВТОРИЧНА 

Вторичные (симптоматические) АГ (ВтАГ) связаны с заболеваниями, при которых причина повышения АД заключается в  поражении различных внекардиальных органов и систем, а гипертония выступает лишь одним из  симптомов. Как сообщила ведущий научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, д.м.н., проф. Новелла Михайловна ЧИХЛАДЗЕ, среди страдающих АГ распространенность ВтАГ составляет 5–15  %, а  у  детей и подростков может достигать 70–85 %. Из всего количества ВтАГ 3–5 % приходится на  эндокринные. Основные их формы — первичный и вторичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко‒Кушинга и  другие виды гиперкортицизма, гиперпродукция дезоксикортикостерона, феохромоцитома/ параганглиома, акромегалия, заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), гиперпаратиреоз, а  также инсулинорезистентность. 

Специалист порекомендовала обращать внимание на  следующие клинические особенности, позволяющие предположить наличие эндокринной ВтАГ: лица молодого (<40 лет) возраста с АГ 2 степени или развитие АГ любой степени в детском возрасте; резистентная АГ; тяжелая АГ (3 степени) или АГ-обусловленное неотложное состояние, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии; выраженное поражение органов-мишеней; клинические или биохимические признаки, свидетельствующие об  эндокринном генезе АГ. 

Основная задача при диагностике этих вариантов АГ на начальном этапе — проведение скрининга среди пациентов с высоким риском их развития на основании симптомов и  проявлений заболевания, которые могут быть основанием для дальнейшего углубленного обследования. Что касается лечения эндокринных ВтАГ, то, согласно приведенным Н.М.Чихладзе положениям Евразийских клинических рекомендаций по  диагностике и  лечению вторичных (симптоматических) форм АГ (2022  г.), это медикаментозная терапия (антигипертензивная/патогенетическая, лечение сопутствующих заболеваний) и  хирургические вмешательства (в  частности, удаление феохромоцитомы). Целевые значения АД, как и  зависимость их от возраста и переносимости, аналогичны таковым при СД. 

Эндокринные формы АГ ассоциированы с  повышенным риском сердечнососудистых осложнений, подчеркнула выступавшая. Направленный на  их выявление скрининг пациентов высокого риска содействует своевременной прицельной диагностике, предоставляет возможности дифференцированного лечения, предотвращения терапевтической резистентности и осложненного течения АГ. 

*** 

Проблемы коморбидности СД и АГ, к сожалению, пока далеки от  своего полного решения. С клинических позиций в отношении таких пациентов особенно важно тесное командное взаимодействие представителей разных медицинских специальностей в рамках мультидисциплинарного подхода. 

Римма Шевченко