В повседневную практику - Клиническая задача №3,2022
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Пациентка К. 65 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку при ходьбе, тяжесть за грудиной без четкой связи с нагрузкой.
Анамнез
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертонией с максимальным подъемом АД до 220/130 мм рт. ст. Адаптирована к АД 140/90 мм рт. ст. Последние два года ощущает боли за грудиной, неритмичное сердцебиение. Около месяца назад на ЭКГ зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, купированный в условиях стационара внутривенным введением амиодарона. Проведена ЭКГ (рис. 1). Через 30 минут пациентка пожаловалась на неритмичные сердцебиения, проведена повторная ЭКГ (рис. 2).
Объективно
Рост пациентки — 161 см, вес — 114 кг, ИМТ — 44 кг/м2. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Отеки ног до средней трети голеней симметричные. ЧДД — 16 в мин. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС — 102 уд/мин. АД — 138/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. По другим органам и системам органов — без особенностей. При ЭхоКГ: ФВ ЛЖ — 35 %. Аортальная регургитация I степени, митральная регургитация II степени. Аорта уплотнена, не расширена. Асинхронные движения межпредсердной перегородки. Четких зон нарушения локальной сократи- мости не выявлено. Признаков повышения центрального венозного давления не выявлено.
Примечание:
АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ
- Какой наиболее вероятный предварительный диагноз, учитывая анамнез, результаты осмотра и проведенного обследования?
- Какое заключение можно дать по ЭКГ 1 и ЭКГ 2?
- Какая тактика ведения у таких пациентов, особенности медикаментозного и немедикаментозного лечения?
Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»
Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК №1–2 (22) 2022
- Пациентке показано оперативное лечение — имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора.
- Прием антиаритмической терапии может быть скорректирован (отмена одного из антиаритмических препаратов). Доза аторвастатина также может быть изменена по результатам липидного профиля (оценка общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов). Прием антикоагулянтов, блокатора кальциевых каналов и антагониста рецепторов ангиотензина II рекомендуется продолжить.
- Показано ультразвуковое дуплексное сканирование экстракрниального отдела брахиоцефальных артерий. После имплантации электрокардиостимулятора: рентгенография электродной системы, проверка работы имплантированного электрокардиостимулятора, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
ОБОСНОВАНИЕ
Принимая во внимание восстановление синусового ритма после фибрилляции предсердий с паузой в 8 секунд, синусовую брадиаритмию, пациентке показана имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора с последующим подбором антиаритмической терапии. После имплантации двухкамерного электрокардиостимулятора возможна коррекция антиаритмической терапии (вероятно, нет необходимости в комбинированном приеме соталола и лаппаконитина гидробромида). После получения лабораторных (липидный профиль) и инструментальных методов исследований (ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий) при необходимости возможна коррекция гиполипидемической терапии. С целью оценки структуры и функционирования системы электрокардиостимулятора и электродной системы показано проведение рентгенологического исследования и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
