Дефицит витамина В12 в практике эндокринолога

Продолжаем знакомить читателей с материалами V (XXX) Национального конгресса эндокринологов, в рамках которого при поддержке компании «Вёрваг Фарма» прошел симпозиум с названием, вынесенным в заголовок статьи.

Кандидат медицинских наук Ф.Х.Дзгоева сообщила, что в декабре 2022 г. в Москве под эгидой Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) состоялся экспертный совет, посвященный вопросам недостаточности витамина В12 при эндокринных и других заболеваниях у граждан России. Специалисты обсудили актуальность и распространенность данной проблемы в практике клиницистов, оценили ее роль в снижении качества жизни пациентов и разработали стратегию их ведения, адресованную врачам первичного амбулаторного звена. По результатам дискуссии и представленных в ходе совета докладов 17 экспертов семи специальностей были сформулированы согласованные выводы. Они легли в основу проекта клинических рекомендаций (КР) РНМОТ «Недостаточность витамина В12». Работа над этим документом завершилась в октябре 2023 года. Докладчик подчеркнула его важность для российских врачей. Ведь, согласно опросам, 56 % из них не знают о текущих рекомендациях Американской диабетической ассоциации (АDA) относительно необходимости приема витамина В12 и скрининга его недостаточности у пациентов с СД 2‑го типа, использующих метформин. Подготовка первых отечественных КР по этим и другим наиболее актуальным проблемам, связанным с витамином В12, должна расширить знания отечественных клиницистов в данном направлении. По словам члена-­корреспондента РАН, профессора Н.Г. Мокрышевой, недостаточность витамина В12 может быть вызвана широким спектром состояний и заболеваний, а также приемом целого ряда лекарств. К основным причинам ее развития относятся:

• нарушение метаболизма или всасывания витамина В12 в желудке и тонкой кишке; 
• прием некоторых лекарств, большинство из которых используются длительно или пожизненно; 
• алиментарный фактор (вегетарианская и особенно строгая веганская диета, полное или частичное голодание, специальные диеты, как, например, при подагре);
• пожилой возраст (из-за сочетания нескольких факторов); 
• беременность и лактация; 
• ингаляции закиси азота;
• заражение гельминтами.

К лекарствам, прием которых вызывает недостаточность витамина В12, относятся, в частности, метформин и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Дефицитом В12 страдают до 50 % пациентов, принимающих метформин, и 29 % постоянно использующих ИПП. Пожилой возраст—не менее распространенный фактор риска дефицита В12, низкие концентрации которого отмечаются у 56 % людей 65–74 лет и у 93 %—старше 75 лет. Профессор Е.В.Екушева напомнила, что лабораторная диагностика дефицита витамина В12, имеет ограничения, что давно известно и было подчеркнуто и отражено в КР-2023. Поэтому наиболее важными аспектами при анализе статуса витамина В12 служат клиническая картина и выявление факторов риска его дефицита, которые необходимо оценивать даже при нормальном уровне этого витамина. 

Итак, выявление клинических симптомов имеет наивысший приоритет при установлении диагноза дефицита В12. Дополнительная же лабораторная диагностика у пациентов из групп риска с клиническими проявлениями гиповитаминоза не рекомендуется. Наиболее ранними клиническими проявлениями дефицита витамина В12 становятся неврологические расстройства, существенно опережающие гематологические или иные нарушения. Поэтому для предотвращения повреждения нервной системы недостаток В12 важно корректировать уже на ранних этапах. Согласно КР‑2023 рекомендуется клиническая диагностика недостаточности В12 при наличии у пациента из группы риска следующих неврологических проявлений гиповитаминоза: 

• когнитивные нарушения, в том числе ослабление внимания, трудности с запоминанием, замедленность и забывчивость вплоть до деменции;
• раздражительность, утомляемость, сонливость, апатия, депрессия, бессонница;
• нарушения чувствительности—симметричные парестезии (покалывания) в руках и ногах или онемение; 
• нарушения походки, включая потерю устойчивости при ходьбе или синдром беспокойных ног. 

Большинству пациентов дефицит витамина В12 восполняют путем его парентерального введения, напомнил профессор А.С.Аметов. Однако пероральный прием удобнее, а его эффективность (начиная с первоначальных доз 1000 мкг ежедневно) подтверждена результатами обзора Cochrane Group. Пероральный прием позволяет избежать дискомфорта в момент укола, беспокойства, связанного с необходимостью посещения поликлиники для введения препарата, и затрат на ежемесячные инъекции. Недостаток витамина В12 корректируется при ежедневном приеме перорально, лучше утром натощак, одной таблетки (1000 мкг) препарата В12 Анкерманн (производитель «Вёрваг Фарма»). Показания к его назначению следующие: 

• при недостаточном поступлении В12 с пищей; 
• при нарушении его всасывания (приеме метформина или ИПП, синдроме мальабсорбции и др.); 
• при гиперхромной мегалобластной макроцитарной, пернициозной и других макроцитарных анемиях. 

Продолжительность приема зависит от причины гиповитаминоза и может быть пожизненной (например, при пернициозной анемии или после бариатрической операции на желудке). В12 Анкерманн 1000 мкг — единственное в России лекарство в таблетках для нормализации содержания витамина В12 даже у пациентов с его нарушенным всасыванием. Это достигается благодаря фармакокинетике препарата, включающей активную и пассивную диффузию (транспорт лекарства). КР предусматривают назначение перорального приема витамина В12 в дозе 1000 мкг в сутки всем пациентам из групп высокого риска развития его недостаточности, имеющим неврологические проявления, до уменьшения или устранения симптомов на протяжении не менее 3–4 месяцев. Регулярность проведения таких курсов—не менее двух раз в год. Такова же иоптимальная схема лечения дефицита В12 у пациентов с СД, предиабетом и ожирением, принимающих метформин или ИПП в связи с заболеваниями желудочно-­кишечного тракта. В то же время для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и другими аутоиммунными и эндокринными заболеваниями длительность подобного курса составляет 1,5 месяца, а в год рекомендуется 1–2 курса. «Пациенты, получающие терапию метформином, составляют самую большую группу риска по дефициту В12 среди всех больных с эндокринопатиями»,—заявил профессор Г.Р.Галстян. Причина прежде всего в том, что принимающих метформин очень много. До 70 % пациентов с СД 2‑го типа и более находятся на постоянной терапии данным препаратом, а это примерно 4 млн россиян. Если прибавить сюда пациентов с предиабетом, НАЖБП и СПКЯ, то цифра увеличится еще примерно на 1 млн. Два крупных метаанализа 29 и 31 исследования подтвердили, что применение метформина у больных СД приводит к значительному снижению уровня витамина В12. Развитие его дефицита может произойти уже через 4 месяца после начала приема препарата, хотя у большинства пациентов возникает лишь после 4–5 лет его использования. Водном из клинических исследований было показано, что прием метформина при лечении СД ассоциировался не только со снижением уровня витамина В12, но и с ухудшением когнитивных функций вследствие этого гиповитаминоза. Добавление к терапии СД витамина В12 может купировать вызванный метформином дефицит и улучшить показатели умственной деятельности. При неврологических нарушениях, вызванных дефицитом витамина В12, купирование этого гиповитаминоза за счет приема витамина обеспечило 84 % больных выраженное улучшение симптоматики со стороны ЦНС, замедление когнитивного старения на 30 % и повышение скорости проведения импульса по сенсорному нерву со стороны периферической нервной системы.

Александр Рылов, к.м.н.