Репродуктивное здоровье и старение больных сахарным диабетом

26 мая 2020 г. в рамках «Школы московского эндокринолога» состоялась научно-практическая онлайн-конференция на тему «Принцип охвата всех этапов жизни пациентов с СД 2 типа. Сексуальное и репродуктивное здоровье у пациентов с сахарным диабетом». Председателем мероприятия выступил главный редактор нашей газеты профессор М.Б. АНЦИФЕРОВ. В конференции участвовали 402 специалиста из разных городов России и ближнего зарубежья, включая Армению, Латвию, Узбекистан и Украину. Ведущие российские эндокринологи и представители смежных специальностей обсудили, какие препараты способны замедлить преждевременное старение и помочь в сохранении сексуального и репродуктивного здоровья данной категории больных.

ИННОВАЦИОННЫЕ ГЕРОПРОТЕКТОРЫ

«Преждевременное старение у мужчин и женщин с сахарным диабетом», — так назвала свое выступление заведующая лабораторией возрастных метаболических эндокринных нарушений Российского геронтологического научно-клинического центра, к. м. н. Екатерина Наильевна ДУДИНСКАЯ:

— Как известно, ключевые процессы старения происходят в сердечно-сосудистой системе. Подобная инволюция развивается двумя путями. Первый подразумевает поражение интимы коронарных артерий, их сужение и формирование ишемической болезни сердца (ИБС). Инволюционные процессы могут пойти также по пути нарастания жесткости аорты, ее дилатации, наступления эндотелиальной дисфункции.

Недавно был открыт новый маркер преждевременного сердечно-сосудистого старения. Это высокая вариабельность гликемии. Доказана положительная корреляция данного показателя с некоторыми маркерами сосудистого старения, в частности с толщиной комплекса интима-медиа (ТИМ). Чем выше вариабельность гликемии, тем более утолщен комплекс интима-медиа у пациентов с СД.

Доказано, что высокая вариабельность гликемии индуцирует окислительный стресс, усиливает процессы атеросклероза, способствует накоплению конечных продуктов гликирования и повреждению тканей, в том числе сосудистого эндотелия.

Показатель высокой вариабельности гликемии оказался тесно связан с длиной теломер: чем выше такая вариабельность, тем более короткие теломеры выявляются у пациентов с СД. Укорочение теломер, концевых участков ДНК на краях хромосом, — это одна из главных причин ограничения числа клеточного деления и клеточного старения, характерный его признак.

Если мы обратимся теперь к противодиабетическим препаратам, то современные требования к инсулину с точки зрения замедления сосудистого старения состоят в значительной продолжительности действия, ровном профиле гликемии в течение суток и наименьшей вариабельности уровня сахара в крови.

Среди представленных в России инсулинов этим требованиям в наибольшей степени отвечает инсулин сверхдлительного действия Тресиба® (деглудек), производитель — компания ООО «Ново Нордиск», Дания. Длительность действия препарата составляет не менее 42 часов с ровным беспиковым профилем в течение суток и в 4 раза меньшей вариабельностью гликемии по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл.

В исследовании DEVOTE была подтверждена сердечно-сосудистая безопасность инсулина деглудек за счет снижения на 40 % риска развития тяжелой гипогликемии, которая влечет за собой грозные сердечно-сосудистые события (ССС) вплоть до летального исхода. У пациентов с СД, которые получали инсулин деглудек, на 54 % снижался риск возникновения тяжелой ночной гипогликемии, приводящей к развитию инсультов.

К важным особенностям инсулина деглудек относится и возможность гибкого режима его введения с интервалами между инъекциями от 8 до 40 часов. Такая гибкость — существенное преимущество для пациентов, которым трудно вводить инсулин в одно и то же время каждый день. Речь идет об активных занятых гражданах, которые допоздна задерживаются на службе, работают по сменному графику, ездят в командировки, часто путешествуют. Преимущество гибкого режима введения не менее актуально и для пожилых людей, страдающих забывчивостью.

На основе инсулина деглудек появилась фиксированная комбинация инсулинов длительного и короткого действия, которая считается перспективной с точки зрения замедления сердечно-сосудистого старения. Речь идет о комбинации двух инсулинов (аспарт и деглудек), получившей торговое название Райзодег®. Инсулин аспарт (НовоРапид®, производитель — ООО «Ново Нордиск», Дания) — это прандиальный инсулин ультракороткого действия, аналог человеческого инсулина, полученный методом рекомбинантной ДНК‑технологии.

Сультофай® — название другой фиксированной комбинации. Инсулин деглудек здесь соединен с лираглутидом (Виктоза®, производитель — ООО «Ново Нордиск», Дания) — аналогом глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1), который связывается и активирует рецептор ГПП‑1.

Помимо сахароснижающего действия лираглутид оказывает широкий спектр плейотропных эффектов, замедляя сердечно-сосудистое старение столь же эффективно, как и деглудек. Это подавление хронического воспаления сосудов, уменьшение аппетита, а также сокращение протромбинового времени (ПТВ), что указывает на антикоагулянтное действие препарата.

Клиническое исследование LEADER показало, что лираглутид обеспечивает надежный контроль гликемии при низком риске гипогликемии и способствует уменьшению массы тела. А главное, он снижает риск развития сердечно-сосудистых событий на 13 %, сердечно-сосудистой смерти — на 22 % и общей смертности — на 15 %. Это позволяет говорить уже не только о доказанной сердечно-сосудистой безопасности, но и о высокой кардио- и геропротективной эффективности препарата.

Установлено также, что лираглутид снижает жесткость сосудистой стенки и уменьшает толщину комплекса интима-медиа. Речь идет о первом и втором по важности параметрах сосудистого старения.

Итак, именно в диабетологии мы видим и приветствуем сегодня появление инновационных геропротекторов, или антиэйджинговых препаратов. Благодаря своим плейотропным эффектам они замедляют сосудистое старение, что крайне важно для пациентов с СД. Ведь большинство из них — пожилые люди, страдающие также кардиологическими заболеваниями.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Совместный доклад под названием «Сахарный диабет на всех этапах жизни женщины: прегравидарная подготовка, беременность, климактерический период» представили доцент кафедры эндокринологии № 1 Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», д. м. н. Марина Федоровна КАЛАШНИКОВА и врач-эндокринолог клинического госпиталя «Лапино», к. м. н. Наталья Юрьевна АРБАТСКАЯ.

Как рассказала М. Ф. Калашникова, в наши дни диагноз «СД 1 или 2 типа» — уже не противопоказание для беременности. В то же время риски ее осложнений и эмбриопатий у женщин, страдающих диабетом, прямо пропорциональны цифрам HbA1с. Чем они дальше от нормы, тем выше угроза для матери и плода.

— Вот почему, — подчеркнула Марина Федоровна, — строгий контроль гликемии необходим не только во время беременности, но и до ее наступления. Все женщины с СД детородного возраста, начиная с пубертатного периода, должны получать эффективную сахароснижающую терапию для постоянного контроля гликемии во избежание осложнений.

С какими же проблемами сталкивается врач на пути к строгому контролю гликемии у беременных пациенток с СД 1 типа? Это развитие гипогликемических состояний, вариабельность гликемии на фиксированном лечении, пропуски пациентками инъекций инсулина по разным причинам.

Соответственно, исходя из этих проблем, оптимальный базальный инсулин для таких пациенток должен отличаться большой длительностью и низкой вариабельностью действия, гибким режимом введения, низким риском гипогликемий, особенно в ночное время, и предсказуемым эффектом. Все это подразумевает более смелую титрацию и большую вероятность достижения целевых показателей гликемии.

Среди всех инсулинов этим требованиям для беременных пациенток с СД 1 типа в наибольшей степени отвечает инсулин деглудек. В частности, он имеет в практически в 4 раза меньшую вариабельность действия по сравнению с базальными инсулинами гларгин (100 ЕД/мл и 300 ЕД/мл).

Еще продолжается исследование EXPECT, где оцениваются эффективность и безопасность применения инсулина деглудек у беременных с СД 1 типа. Мы с нетерпением ждем его результатов, которые будут объявлены в течение ближайшего года. Надеемся, что на их основании будет одобрено использование инсулина деглудек при беременности.

Эндокринологи возлагают надежды на объявление результатов исследования EXPECT и по другой причине. Если инсулин деглудек будет разрешен для использования у беременных с СД, то, возможно, для них будет одобрен и препарат Райзодег®. Он включает в себя инсулины аспарт и деглудек, причем первый из этих препаратов уже разрешено назначать будущим мамам с СД.

— Инсулин аспарт, — рассказала Н. Ю. Арбатская, — относится к немногим инсулинам, эффекты которых были изучены у беременных пациенток в международных рандомизированных контролируемых исследованиях. Мне посчастливилось принять участие в одном из них. У 322 беременных с диабетом 1 типа сравнивали различные эффекты инсулина аспарт и человеческого генноинженерного инсулина короткого действия (ЧИКД).

Оказалось, что инсулин аспарт обеспечивает в 2 раза лучший постпрандиальный контроль гликемии по сравнению с ЧИКД. Данный эффект сохранялся вплоть до последнего триместра беременности, когда обеспечивать надежный гликемический контроль особенно трудно.

Инсулин аспарт оказывал более благоприятное влияние на исходы беременности, чем ЧИКД. На фоне лечения инсулином аспарт была выявлена тенденция к увеличению числа живорожденных, меньшей перинатальной смертности, более редкой гибели плода.

Меньшим было и число самопроизвольных абортов и прерываний беременности. В то же время врожденные пороки развития (аномалии сердца, ЦНС и почек) встречались с одинаковой частотой у новорожденных, чьи матери получали инсулин аспарт или ЧИКД.

По результатам этого исследования было сделано следующее заключение: терапия инсулином аспарт по сравнению с ЧИКД обеспечивает сопоставимый гликемический и лучший постпрандиальный контроль, а также снижает риски тяжелых гипогликемий и улучшает исходы беременности.

Таким образом, инсулин аспарт открыл новые возможности ультракороткого инсулина у беременных с СД. Препарат вполне заслуженно внесен в клинические рекомендации и алгоритмы лечения будущих мам.

МУЖСКИЕ ФУНКЦИИ

Главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, андролог, д. м. н. Роман Викторович РОЖИВАНОВ представил выступление на тему «Состояние мужской репродуктивной функции при сахарном диабете»:

— Нарушения половой функции встречаются у 50–60 % мужчин с СД. Причем почти каждый второй пациент с нарушениями репродуктивного здоровья — это больной диабетом. Чаще всего у таких пациентов наблюдается эректильная дисфункция (ЭД), расстройства эякуляции и оргазма, полового влечения. И чем выше уровень HbA1с, тем более выражены нарушения мужского здоровья.

Патологические отклонения при СД 1 типа встречаются у мужчин значительно чаще, чем при СД 2 типа. Проведенное нами исследование показало, что только 15 % больных диабетом обращались к андрологу по поводу ЭД и потому были учтены нашей статистикой. Следовательно, в реальной практике изучаемая нами проблема распространена намного шире и представляется более серьезной.

Терапия нарушений половой функции у мужчин с СД включает компенсацию углеводного обмена, устранение осложнений СД, в том числе нейропатий и микроангиопатий, а также назначение ингибиторов фосфодиэстеразы‑5.

Основным барьером для достижения эффективного гликемического контроля у пациентов с СД любого типа становятся гипогликемии. А для больных, страдающих диабетом и сексуальной дисфункцией, они особенно опасны. Ведь на фоне резкого падения уровня сахара в крови развиваются такие осложнения СД, как поражения микрососудистого русла полового члена, усугубляющие эректильную дисфункцию.

К поражениям микрососудистого русла приводят не только гипогликемии, но и вариабельность гликемии, в рамках которой гипогликемии считаются частными случаями наиболее резких колебаний уровня сахара в плазме крови.

Риск наступления гипогликемии и вариабельности сахара крови при лечении применявшимися до последнего времени инсулинами значительно выше, чем при терапии инсулинами сверхдлительного действия последнего поколения с более стабильным профилем.

К ним относится инсулин деглудек: он действует не менее 42 часов, имеет ровный беспиковый профиль в течение суток и меньшую вариабельность, чем использовавшиеся ранее инсулины длительного действия. Клинические исследования SWITCH, DEVOTE, EU-TREAT и CONFIRM подтвердили, что по сравнению с другими препаратами терапия инсулином деглудек лучше прогнозируется и является более безопасной.

Таким образом, при лечении пациентов с сахарным диабетом и ЭД рациональный выбор — это инсулин деглудек. У этого препарата большое будущее в борьбе за здоровье таких больных.

В ходе дискуссии, которой завершилась конференция, ее участники пришли к общему мнению, что для предупреждения преждевременного старения и сохранения сексуального и репродуктивного здоровья мужчин и женщин действенная терапия сахарного диабета очень важна. В арсенале эндокринолога уже есть средства для такого лечения. Задача врачей — пользоваться ими грамотно и применять все шире в своей клинической практике. Подготовил Александр Рылов