Смарт-технологии в современном управлении сахарным диабетом

Предлагаем вниманию читателей обзор доклада под вынесенным в заголовок статьи названием, представленного кандидатом медицинских наук Натальей Альбертовной Черниковой на XX Московском городском съезде эндокринологов «Эндокринология столицы — 2024».

ПРИЛОЖЕНИЕ НА ВЫБОР 

«Мы вступили в эпоху цифрового здравоохранения, использующего цифровые и информационно-коммуникативные технологии для улучшения работы на всех этапах от профилактики и ранней диагностики до лечения и реабилитации, включая всевозможные аспекты медицинских исследований, клинической практики и ведения пациентов,— заявила Н.А. Черникова.— Технологии непрерывно развиваются, и врачи должны уметь пользоваться ими, чтобы грамотно отвечать на присылаемые пациентами отчеты, сформированные с помощью современных девайсов, которых становится все больше». 

Сегодня в AppStore и Google Play доступно более 1100 приложений для платформ iOS и Android, адресованных пациентам с сахарным диабетом (СД) и медицинским работникам, которые лечат таких больных. При выборе конкретного приложения необходимо учитывать его совместимость с устройством для мониторинга уровня гликемии (ГК), имеющимся у пациента, и задачи, которые оно будет решать. Некоторые приложения предоставляют много подробной информации, что может быть полезно для продвинутых пользователей, которые любят, когда полученные результаты представлены наглядно — в виде графиков, таблиц, диаграмм с процентными соотношениями и т.д. Те же, кто испытывает трудности, пытаясь разобраться в избытке всех этих сведений, могут выбрать приложение, которое будет отправлять на устройство базовые данные о ГК, а также о том, как практикуемые ими диета и физические упражнения влияют на уровень глюкозы. 

Технологии управления СД постоянно эволюционируют, как, например, и технологии мобильной связи. Когда-то ее вообще не было, а сейчас все мы пользуемся не просто кнопочными телефонами, а смартфонами с функцией карманного компьютера, фотоаппарата, видеокамеры и т.п. То же самое происходит и с технологиями управления СД, эволюция которых была наглядно представлена Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association—ADA) в 2020 году:

• В 1960 г. стало доступным тестирование ГК, а также появились примитивные инсулиновые помпы; 
• 1980 г.— оценка ГК становится все более распространенной; 
• 1990 г.— появились более компактные глюкометры; 
• 2000 г.— уже есть приборы, помогающие в расчете болюса; 
• 2003 г.—Национальныйинститутпередового опыта в области здравоохранения Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) одобрил применение устройств CSII для непрерывной подкожной инфузии инсулина у больных СД 1-го типа; 
• 2010–2020 гг.— получили распространение системы непрерывного мониторинга глюкозы, на рынок выходят системы с замкнутым контуром, или системы закрытой петли (closed loop system, CLS). 

«Бумажные дневники самоконтроля уже исчезают из клинической практики,—— констатировала Наталья Альбертовна.— Вместо них пациенты обычно протягивают врачу телефон с соответствующими данными. Жизнь больного и врача существенно облегчилась с появлением глюкометров с мобильными приложениями благодаря отсутствию ошибок в сохраняемых ими данных. В бумажный дневник пациент может внести некорректную информацию нечаянно или намеренно, чтобы попасть в больницу и получить ­какой-то бесплатный препарат. А может вписать нормальные цифры гликемии, в то время как он ее вообще не измерял, поскольку забыл или же она отклонялась от нормы, но больному не хотелось привлекать к этому внимание медработников из-за того, что его работа требует отсутствия отклонений в этих показателях, из-за лени, нежелания лечиться или из опасения, что врач отчитает пациента за пренебрежение самоконтролем (СК). Кроме того, «умный» глюкометр напоминает больному о необходимости провести измерение в определенное время, в итоге самоконтроль ГК становится более структурированным и регулярным. Исследования данных бумажных дневников самоконтроля подтверждают, что многие из них не соответствуют действительности в отличие от информации, полученной при использовании глюкометров с цифровыми приложениями». 

ВОЗМОЖНОСТИ САМОКОНТРОЛЯ 

Возможности СК глюкозы с помощью «умных» глюкометров действительно впечатляют. К числу популярных, вошедших в тройку лидеров по закупкам для обеспечения государственных и муниципальных нужд в Москве (постановление правительства РФ № 10 от 12.01.2023), относится глюкометр Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с тест-полосками Контур Плюс (ContourTM Plus), разработанный международной компанией Ascensia Diabetes Care. Глюкометр Контур Плюс Уан удобен тем, что у него имеется цифровое приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes), которое пациент устанавливает на смартфон (платформы Apple или Android). Приложение автоматически синхронизируется с глюкометром через Bluetooth, после чего информация из памяти прибора при каждом подключении также автоматически переносится в мобильное приложение и в интегрированное с ним облачное хранилище данных—Контур Клауд (ContourTM Cloud), сохраняющее в памяти неограниченное число результатов измерения ГК и всю сопутствующую этому информацию. Мобильное приложение Контур Диабитис позволяет оценивать не только показатели ГК в данный момент, но и проводить их анализ за весь предшествующий период, соотнося с другими данными (введение инсулина, количество принимаемых пациентом углеводов и т.д.). 

Приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) позволяет пациентам детализировать данные об уровне глюкозы в крови при помощи отчетов четырех типов: 

1. Отчет об уровне сахара в крови в виде обзора данных гликемического профиля за последние 90 дней с показателями натощак и после еды, отправляется в формате PDF;
2. Дневник уровня сахара в крови представляет собой подробный еженедельный отчет со средними значениями показателей глюкозы крови, вводимыми инсулинами, потребляемыми углеводами и физической активностью; 
3. Файл первоначальных данных (CSV): данные об уровне ГК можно экспортировать из приложения в виде файла первоначальных данных (CSV-файл), просматривая его на различных платформах, включая Microsoft Excel;
4. Облачный файл Контур Клауд (Contour^TM Cloud). Всю информацию, которая в нем хранится, можно экспортировать в виде защищенного паролем файла Microsoft Excel. 

Функция «Умная подсветка», основанная на принципе светофора, показывает, в какой зоне находится результат измерений. Норма—это зеленый, гипергликемия подсвечивается желтым цветом, а гипогликемия как наиболее опасное состояние — красным. При этом изменить показатели ГК (а также время и дату измерений) в приложении у пациента не получится. Редактировать можно только метки приема пищи и тип еды. Бывает, что пациент не умеет считать количество хлебных единиц (ХЕ) в потребляемой пище, но зато он может сфотографировать еду на тарелке и прикрепить снимок к виртуальному дневнику, а затем произвести подсчет ХЕ на приеме вместе с врачом: это одна из форм обучения. 

Приложение позволяет больному оставлять голосовые заметки и комментарии, детализируя обстоятельства каждого измерения глюкозы; делать вручную любые примечания, записи о дозах вводимого инсулина и принимаемых препаратов; вести дневник физической нагрузки с указанием ее длительности и интенсивности; строить графики с динамикой ГК и рассчитывать ее среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней, а также среднюю частоту мониторинга ГК; делиться отчетами врачом (который на их основании будет корректировать лечение) и с близкими. Проще становится и родителям ребенка с СД, которые получают возможность удаленно, через мобильное приложение, контролировать его показатели. 

Бывает, что пациенты, особенно пожилые, ошибаются, нанося недостаточно крови на тест-полоску. Если она осталась недозаполненной, подается звуковой сигнал, и в течение 60 секунд пациент может нанести новую каплю без ущерба для точности анализа. Подобной технологии, которая называется «Второй шанс» (Second ChanceТМ), нет ни у одного другого глюкометра: она позволяет пациенту экономить на покупке тест-полосок. 

Глюкометр Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) продемонстрировал высокую точность, превзойдя требования стандарта ISO 15197:2013 в лабораторном исследовании: 

• точность подтверждена даже при более жестком диапазоне отклонений, чем требует ISO 15197:2013 с 95 % результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4 % (по сравнению с результатами YSI-анализатора);
• 99,8 % результатов глюкометра Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) попадают в зону А согласительной решетки ошибок. В связи с высокой точностью системы Контур Плюс Уан ее часто используют в качестве эталонной при тестировании новых глюкометров. 

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ 

«Два года назад мы провели на базе отделения эндокринологии Центральной клинической больницы гражданской авиации пилотное исследование, результаты которого опубликованы в «Фарматеке» и «Русском медицинском журнале»,— сообщила Н.А.Черникова.—Речь идет об апробации глюкометра Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с мобильным приложением Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) у больных СД 1-го, а затем и 2-го типа». 

13 пациентов с СД 1-го типа (7 мужчин и 6 женщин) пользовались глюкометром Контур Плюс Уан с мобильным приложением, а еще 12 больных (6 мужчин и столько же женщин) — традиционным глюкометром без цифрового приложения. Участникам исследования было около 35 лет, а длительность диабета в среднем составила 18 лет, что довольно много. Пациенты наблюдали за своим показателями по семи точкам (7 раз) в течение 14 дней, в итоге только благодаря самоконтролю с помощью системы Контур Плюс Уан у пользовавшихся ею пациентов существенно улучшились показатели расчетного гликированного гемоглобина (6,7 % против 7,2 %), среднее значение гликемии (7,3 против 7,9 ммоль/л), время пребывания в целевом диапазоне 3,8– 10,0 ммоль/л (75,1 % против 69,1 %), время ниже диапазона 3,9 ммоль/л (2,4 % против 3,6 %), время выше диапазона 10,0 ммоль/л (22,56 % против 26,7 %). 

Затем аналогичное исследование провели среди пациентов с СД 2-го типа: 13 участников (6 мужчин и 7 женщин) пользовались глюкометром Контур Плюс Уан с мобильным приложением, а 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин) — традиционным глюкометром без цифрового приложения. Участникам исследования в среднем было около 58 лет, а длительность СД 2-го типа составила в среднем чуть больше 8 лет. Пациенты находились на базис-болюсном режиме инсулинотерапии или получали базальный инсулин плюс пероральные сахароснижающие препараты. Как известно, пациенты с СД 2-го типа чаще совершают ошибки при СК ГК и менее привержены такому самоконтролю, тем не менее в ходе исследования были получены хорошие результаты у использовавших глюкометр с мобильным приложением. По окончании 14 дней в этой группе пациентов улучшились показатели расчетного гликированного гемоглобина (7,2 % против 7,5 %), среднее значение гликемии (7,9 против 8,1 ммоль/л), время пребывания в целевом диапазоне 3,8–10,0 ммоль/л (70,1 % против 66,4 %), время ниже диапазона 3,9 ммоль/л (2,7 % против 3,3 %), время выше диапазона 10,0 ммоль/л (27,2 % против 30,3 %). 

Зарубежные данные реальной клинической практики, полученные при участии 5870 больных СД, которые использовали приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) на протяжении 180 дней, также показывают снижение вероятности гипери гипогликемии у таких пациентов. Приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) ассоциируется с улучшением гликемического контроля, а именно — снижением вероятности гипергликемии на 36 %, а гипогликемии — на 60 %. О популярности приложения Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) свидетельствуют и сухие цифры статистики: в 52 странах совершено 2,79 млн загрузок и создано 1,9 млн учетных записей. 

Список литературы находится в редакции 

Ирина Ковалева