В рамках XVI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2020», прошедшего с 9 по 11 октября, при поддержке компании «Ипсен» состоялось секционное заседание «Сложные вопросы терапии акромегалии». О том, как теперь московские эндокринологи ведут пациентов с этим заболеванием, рассказали д. м. н., профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России В.С. ПРОНИН, врач-эндокринолог ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» Е.В. ПРОНИН, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» ДЗМ А.В. АНДРЕЕВА и профессор ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России Л.И. АСТАФЬЕВА.

ДАННЫЕ РЕГИСТРА

«Акромегалия — это хроническое полиорганное заболевание», — напомнил собравшимся Е.В. Пронин в начале своего доклада «Московский регистр акромегалии — статус 2020 года и перспективы развития». Данная патология негативно влияет на качество и продолжительность жизни пациента. При отсутствии контроля смертность среди людей с таким диагнозом в три раза выше, чем в среднем в популяции. По данным национальных регистров, распространенность акромегалии в развитых странах составляет от 28 до 137 случаев на миллион человек. Причиной заболевания становятся опухоли гипофиза, сегрегирующие гормон роста (ГР). Симптомы акромегалии вызываются гиперпродукцией как этого гормона, так и инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1).

Созданный в 2003 году Московский регистр больных акромегалией стал примером мультидисциплинарного подхода к решению проблемы редких заболеваний. Сейчас в столице состоят на учете 656 пациентов с акромегалией — 27 % мужчин и 73 % женщин, средний возраст которых 59 лет. Распространенность данной патологии в Москве — 54,0, заболеваемость — 4,9 случая на миллион человек. За последнее десятилетие непрерывный среднегодовой прирост пациентов с акромегалией составляет в Москве в среднем 49 человек. Макроаденома отмечается у 65 % больных, микроаденома — у 35 %. Средний стаж заболевания равен 10 годам.

В стадии ремиссии на фоне лечения находятся 69 % пациентов с акромегалией. В активной стадии — 31 % больных. Хирургическое лечение получили 41 % пациентов. Фармакотерапию сейчас проходят 49 % больных и 10 % — лучевое лечение.

Из используемых для лечения акромегалии препаратов чаще всего применяется аналог соматостатина ланреотид (Соматулин® Аутожель®), который получали 252 больных, а также октреотид (191 больной). Практика применения ланреотида в столице доказала, что препарат обеспечивает стабильный контроль гормональных показателей ИФР-1 и ГР, как и размера опухоли, без отрицательного влияния на гликемический контроль.

Все пациенты с акромегалией, которым назначен ланреотид, получают препарат в предварительно заполненных шприцах, готовых к применению для глубоких подкожных инъекций. Их могут проводить сами пациенты в домашних условиях. В то же время октреотид должен готовиться перед инъекциями и вводиться только обученным медицинским персоналом.

«На сегодня, — подытожил эксперт, — в столице у большинства больных с акромегалией достигнута либо полная ремиссия заболевания, либо стойкий контроль его активности.

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

«Современные проблемы и перспективы медикаментозного лечения» акромегалии» — так назывался доклад, представленный А.В. Андреевой. Методы лечения акромегалии включают нейрохирургическое удаление соматотропиномы, лекарственную терапию и стереотаксическую радиохирургию. Транссфеноидальная аденомэктомия рекомендуется в качестве первой линии лечения всем пациентам с этим заболеванием, не имеющим соматических противопоказаний к операции. Если после операции достичь биохимического контроля не удалось, обязательно назначается медикаментозная терапия. К ней относятся аналоги соматостатина (АС), агонисты дофаминовых рецепторов и антагонисты рецепторов ГР.

«К сожалению, — заметила А.В. Андреева, — врач примерно в 50 % случаев сталкивается с резистентностью к терапии АС. В то же время во многих исследованиях было показано, что для пациентов с неэффективностью или непереносимостью одного из АС возможно эффективное и безопасное применение другого препарата данного класса». В ретроспективном анализе Московского регистра больных акромегалией наблюдали 118 пациентов, переведенных с октреотида на ланреотид с 2009 по 2016 год. Причинами перевода были непереносимость октреотида, резистентность к проводимой терапии, возможность назначения пролонгированного ланрео- тида с увеличенными интервалами введения, необходимость проведения инъекций в домашних условиях, что для октреотида невозможно согласно инструкции.

Как уточнила эксперт, в группе из 97 пациентов, переведенных на ланреотид с 2009 по 2013 год, клинико-биохимическая компенсация наблюдалась у 87 % больных. Средняя концентрация ИФР-1 составила 131 нг/мл, что близко к нормальному значению. В группе, включающей 21 пациента, переведенного с октреотида на ланреотид с 2013 по 2016 год, ремиссия на фоне подобного перевода наступила в 71 % случаев. В другом зарубежном исследовании было подтверждено, что перевод пациентов с октреотида на ланреотид с увеличенными межинъекционными интервалами позволил сохранить лечебный эффект и контроль за биохимическими показателями, а также упростить режим терапии и инъекций. «Таким образом, — заметила А.В. Андреева, — у пациентов с активной акромегалией, получающих лечение аналогами соматостатина, возможно успешное применение одной из тактик преодоления резистентности, обеспечивающих персонализированный подход и максимальную приверженность к назначенной терапии».

АКРОМЕГАЛИЯ И КОМОРБИДНОСТЬ

Доклад с таким названием представила профессор Л.И. Астафьева. Как рассказала эксперт, к сопутствующим акромегалии заболеваниям относят прежде всего гипертонию (33-46% случаев), сахарный диабет (15-38 %) и дислипидемию (14-25 %). Также акромегалия часто сопровождается поражениями клапанного аппарата сердца, аортальной и митральной регургитацией, синдромом обструктивного апноэ во сне, головной болью, различными новообразованиями (полипы толстой кишки, опухоли щитовидной железы), расстройствами скелетномышечного аппарата (артропатии, остеопороз, карпальный тоннельный синдром).

По мере развития сопутствующих заболеваний — диабета, кардиологических, скелетно-мышечных и ряда других патологий риск смерти у больных с акромегалией увеличивается до четырех раз. Причем самой частой ее причиной становится сердечная недостаточность, где поражение миокарда усугубляют микро- и макроангиопатии, обусловленные диабетом.

Применение АС не только способствует наступлению ремиссии акромегалии, но и замедляет прогрессирование и уменьшает симптомы сопутствующих заболеваний. В ряде исследований было показано, что на фоне терапии аналогами соматостатина у пациентов с сопутствующими патологиями ССС уменьшаются ЧСС, индекс массы миокарда, толщина межжелудочковой перегородки. Улучшаются переносимость нагрузок и фракция выброса. В исследовании А. Annamalali (2013) было продемонстрировано, что применение ланреотида улучшает функцию сосудистого эндотелия и снижает степень гипертрофии левого желудочка, что ассоциируется с уменьшением кардиологических осложнений. В работе Р. Maffei (2008) в результате назначения этого препарата пациентам с акромегалией, гипертонией и дилатацией левого желудочка достоверно снижалось АД. В исследовании участвовали пациенты с другим сопутствующим акромегалии заболеванием — дислипидемией.

У этих больных лечение ланреотидом привело к стойкому снижению уровня общего холестерина и индекса инсулинорезистентности. У пациентов, страдающих акромегалией и диабетом, терапия ланреотидом уменьшает проявления и этого коморбидного заболевания. В анализе исследования PRIMARYS было установлено, что подобное лечение приводило к снижению уровня глюкозы с 9,0 до 7,1 ммоль/л, а HbA1c — c 8,0 до 6,8 %. Одним из частых проявлений акромегалии является патология опорнодвигательного аппарата, которая чаще всего характеризуется нарушением архитектоники, снижением минеральной плотности и резорбцией костной ткани. При наличии остеопороза, не поддающегося коррекции даже при нормальных показателях ИФР-1 и ГР, следует назначать антирезорбтивную терапию. Но в большинстве случаев контроль над данными показателями приводит к улучшению состояния костно-мышечной системы. Так, в исследовании M. Lombardi (2015) на фоне лечения ланреотидом пациентов с акромегалией снижалась частота развития тоннельного синдрома, в среднем в три раза реже наступали парестезии и артралгии в коленном суставе, конечностях и позвоночнике.

Подготовил к.м.н. Александр Рылов