Современные подходы к терапии сахарного диабета 2-го типа и ожирения

На XXI московском городском съезде «Эндокринология столицы — 2025» состоялся симпозиум, где член-корр. РАН Н.А. Петунина и к.м.н. А.В. Зилов рассказали о комплексном подходе к лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена — от ожирения до интенсификации терапии при сахарном диабете (СД) 2‑го типа, который предлагает компания «Фармстандарт».

Доклад «Ожирение и СД 2‑го типа — замедленная катастрофа. Как помочь пациенту разорвать порочный круг?» представила профессор Н.А. Петунина, напомнившая, что хроническим неинфекционным рецидивирующим заболеванием ожирение было признано лишь в 1940‑х. По данным ВОЗ, рассматривающей ожирение как глобальную эпидемию, оно встречается у каждого восьмого человека на планете. Распространенность ожирения в мире с 1990 по 2022 год возросла вдвое. Ожидается, что к 2035 г. около 3,3 млрд взрослых могут столкнуться с проблемой избыточного веса. По мере увеличения индекса массы тела возрастает риск развития СД 2‑го типа. В России более 40 млн человек страдают ожирением и 10–12 млн — СД, более половины случаев которого не диагностированы. Высокий ИМТ и диетарные риски вносят наибольший вклад не только в увеличение распространенности, но также в инвалидизацию и преждевременную смертность по причине СД 2‑го типа. Эти факторы оказались ведущими: при оценке в исследовании GBD (2021 г.) они были отмечены у 52,2 и 25,7 % обследованных соответственно. В 2021 г. от СД 2‑го типа и его осложнений в мире каждые 5 секунд умирал один человек, что в сумме составило 6,7 млн смертей. Хорошая новость в том, что профилактика, ранняя диагностика и лечение ожирения могут остановить эту грозную эпидемию, ограничив в результате и распространение СД 2‑го типа. Способствуя уменьшению физической активности и выносливости пациентов, ожирение существенно снижает качество их жизни. Многофакторный анализ в рамках популяционного перекрестного исследования при участии 2848 человек показал, что ожирение, бессонница и низкая оценка состояния здоровья положительно коррелируют с усталостью. К сожалению, большинству пациентов с ожирением и СД 2‑го типа сложно соблюдать рекомендации врача по питанию и физической активности (исследование NHANES, США). Астенический синдром препятствует выполнению необходимого объема физической нагрузки, а значит, и снижению веса, с которым ассоциировано улучшение показателей гликемии. Спикер остановилась на новых возможностях комплексного лечения таких пациентов с учетом многофакторности причин ожирения, в частности — на применении препарата Актитропил® (фонтурацетам) от компании «Фармстандарт» для лечения астенического синдрома как наиболее изученного в терапии данной патологии. По опубликованным данным, у 340 пациентов на фоне приема препарата зарегистрировано уменьшение выраженности симптомов при любой форме астении, причем антиастенический эффект не зависит от возраста пациента и сохраняется в отдаленном периоде после окончания курса терапии. На фоне приема Актитропила значимо уменьшаются и сопутствующие симптомы — тревожность и нарушения сна. Актитропил® обладает умеренно выраженным эффектом в отношении двигательной активности, в связи с чем мягко улучшает физическую работоспособность; эффективно воздействует на ядро астении — восстанавливает баланс нейромедиаторов и увеличивает энергетический потенциал организма, не истощая его ресурсы; препятствует повреждению мозговой ткани, повышает устойчивость к гипоксии, напрямую связываясь с N-холинорецепторами. При этом Актитропил® хорошо переносится пациентами. Не менее важно и его положительное влияние на массу тела. Докладчик обратилась к исследованиям эффективности препарата у 90 пациентов с ожирением (средний вес — 98,5 ± 3,7 кг). Было доказано, что снижение массы тела происходит уже к концу второго месяца приема Актитропила наряду с уменьшением частоты возникновения пищевых нарушений, а также проявлений астении, депрессии и бессонницы на фоне благоприятного профиля безопасности и хорошей переносимости препарата. Данные эффекты развиваются за счет двойного механизма действия Актитропила: центрального влияния на серотонин- и дофаминэргическую регуляцию пищевого поведения (снижает аппетит, предотвращая повторный набор веса, при этом способствует улучшению настроения) и периферического влияния на уровень лептина сыворотки крови при его избытке (снижает уровень гликемии после еды и в тесте толерантности к глюкозе). В результате масса тела снижается за счет жирового компонента. Демонстрируя слайд с молекулярными механизмами действия фонтурацетама, Нина Александровна призналась, что поражена их многообразием. Препарат оказывает ноотропный, нейропротективный, метаболический, антиастенический, анксиолитический и анорексигенный эффекты, а также положительно влияет на периферическое кровоснабжение. При применении (100 мг, по 1–2 таблетки утром в течение 1–2 месяцев с возможным повторением курса терапии через один месяц) препарат помогает бороться сизбыточным весом иуменьшает влечение к пище. Актитропил® демонстрирует новый подход к решению проблемы снижения веса, основанный сразу на двух основных воздействиях: анорексигенном (уменьшение аппетита и нормализация пищевого поведения) и метаболическом (снижение постпрандиального уровня гликемии и лептина при лептинорезистентности), а также на дополнительных эффектах — анксиолитическом и антиастеническом (улучшает приверженность диете благодаря снижению уровня стресса и тревоги, способствует повышению физической активности и при этом не истощает ресурсы организма). «Актуальные вопросы леченияСД2‑го типа.Как не заблудиться в эпохуизобилия лекарственных средств (ЛС)?» — так назвал свой доклад доцент А.В.Зилов, отметивший, что с каждым годом появляются новые классы сахароснижающих препаратов (ССП), растет число не только оригинальных, но и воспроизведенных ЛС. Подходы к профилактике и лечению СД 2‑го типа постоянно пересматриваются, при этом уже много лет остается в силе рекомендация начинать медикаментозную терапию у пациентов с предиабетом с назначения ЛС из группы бигуанидов — метформина (Форметин®). За более чем 20 лет наблюдений за пациентами препарат накопил солидную доказательную базу, подтвердившую, что изменение образа жизни в сочетании с приемом метформина приводит к снижению конверсии предиабета в СД 2‑го типа. Не только в российских клинических рекомендациях (КР), но и в КР Американской диабетической ассоциации последних пересмотров звучит призыв к назначению метформина на стадии предиабета, особенно пациентам моложе 65 лет с избыточной массой тела. Метформин оказывает множество плейотропных эффектов: повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками, снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза, задерживает всасывание глюкозы в кишечнике, благоприятно влияет на метаболизм липидов, уменьшая содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Появились данные о том, что метформин обладает антивозрастным эффектом, основанным на снижении выработки фактора старения клеток, а значит, может повлиять на увеличение продолжительности жизни. В реальной клинической практике метформин — основной препарат, который рекомендуется назначать на стадии предиабета. Обратившись к Форметину, отечественному дженерику метформина, спикер выразил уверенность в том, что именно качественные воспроизведенные препараты российских фармкомпаний будут занимать лидирующие места в списках льготных и жизненно необходимых ЛС. Также лектор выразил радость в связи с тем, что один из отечественных гигантов — компания «Фармстандарт» — присутствует на рынке как с метформином обычного действия (Форметин®), так и с пролонгированной формой (Форметин® Лонг), что позволяет обеспечить препаратом пациентов с непереносимостью обычной формы метформина и увеличить их комплаентность. 

Спикер обратил внимание и на хорошие результаты, полученные в ходе успешного прохождения исследований биоэквивалентности в рамках импортозамещения, которые продемонстрировал ингибитор дипептидилпептидазы‑4 — Вилдаглиптин® Гликвитабс от компании «Фармстандарт», успешно применяемый для лечения СД 2‑го типа у взрослых в сочетании с диетотерапией и физическими нагрузками в составе как моно-, так и двух- или трехкомпонентной терапии. Данные опубликованных исследований свидетельствуют о физиологическом действии препарата, направленном не только на поддержание нормального уровня гликемии, но и на сохранение функциональной массы β-клеток. Вилдаглиптин® Гликвитабс может назначаться пациентам с СД 2‑го типа со сниженной функцией почек вплоть до диализных стадий, что выгодно выделяет его среди других ССП и свидетельствует о благоприятном профиле безопасности.