Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori

Более половины людей в мире инфицированы бактерией Helicobacter pylori, которая вызывает длительное воспаление, не проходящее спонтанно, путем самоизлечения. Эта микроаэрофильная спиралевидная грамотрицательная бактерия признана облигатным патогеном. Это значит, что у каждого инфицированного ею обязательно разовьется воспалительный ответ на внедрение возбудителя, степень и распространенность которого во многом зависят от свойств макро- и микроорганизма.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ 

H. pylori обладает множеством факторов патогенности, позволяющих выживать в кислой среде, перемещаться в густом слое слизи и колонизировать слизистую оболочку желудка (СОЖ). К факторам патогенности относятся: 

• жгутики, благодаря которым бактерия чрезвычайно быстро двигается даже в густой слизи; 
• умение формировать биопленки, способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки H. pylori от иммунного ответа хозяина; 
• продукция уреазы, за счет которой патоген формирует вокруг себя облако щелочной среды, что позволяет выживать в агрессивном кислотном содержимом желудка;
• способность продуцировать различные экзотоксины, вызывающие вакуолизацию, повреждение и гибель клеток СОЖ (рис.). 

Персистенция H. pylori в СОЖ поддерживает постоянный воспалительный ответ, который со временем приводит к атрофии—необратимой утрате желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Атрофический гастрит, особенно с поражением тела желудка, служит фактором риска развития аденокарциномы этого органа. Кроме хронического гастрита и рака желудка, H. pylori является этиологическим фактором язвенной болезни, MALT-лимфомы желудка и гиперпластических полипов в нем. 

По данным последних эпидемиологических исследований, распространенность H. pylori в России составляет 38,8 %. Инфицированность хеликобактером за последние годы уменьшилась, что коррелирует со снижением заболеваемости язвенной болезнью. 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ 

Наиболее достоверными тестами для диагностики хеликобактерной инфекции (ХИБ) считаются 13С-уреазный дыхательный тест (УДТ) и моноклональное определение антигена H. pylori в кале (чувствительность УДТ составляет 94 %, а определения антигена H. рylori в кале—83 %). Преимущества данных тестов состоят в неинвазивном характере (не требуют проведения эзофагогастродуоденоскопии — ЭГДС), информативности и дешевизне (по сравнению с морфологическим исследованием). Если пациенту требуется проведение ЭГДС, то в качестве метода первичной диагностики могут быть рекомендованы быстрый уреазный тест со взятием биоптата из антрального отдела и тела желудка или патоморфологическое исследование биоптатов из желудка. 

Важно помнить, что все вышеперечисленные тесты могут быть ложноотрицательными, если пациент принимает ингибиторы протонной помпы (ИПП), антибиотики и препараты висмута. Рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2–3 недели, а антибиотики и препараты висмута — за месяц до проведения диагностических мероприятий. Для контроля за эффективностью лечения рекомендуют использовать неинвазивные тесты (дыхательный или анализ кала на антиген), которые проводят не ранее чем через месяц после окончания лечения (табл.). 

Если пациент уже принимает ИПП или антибактериальные препараты (АБП) и проведение вышеназванных тестов невозможно, для первичной диагностики может быть рекомендовано серологическое исследование антител (АТ) — иммуноглобулинов класса G (IgG) к H. рylori. Данный тест нельзя использовать для контроля за эффективностью лечения, поскольку титр АТ в сыворотке крови может оставаться высоким, несмотря на успешную эрадикацию. 

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 

Лечение пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом предполагает проведение эрадикационной терапии. Главная цель лечения — купирование воспаления, остановка или замедление прогрессирования атрофических изменений СОЖ и уменьшение риска развития рака желудка. 

Эрадикационная терапия ХИБ позволяет полностью излечить неатрофический гастрит, что подтверждается исчезновением воспалительной инфильтрации стенки желудка. Если же в СОЖ уже развилась атрофия, после успешной эрадикации происходит регрессия или как минимум стабилизация атрофии и стабилизация кишечной метаплазии (КМ). Согласно современным представлениям, для первичной профилактики рака желудка не существует более эффективного подхода, чем эрадикация H. pylori, которая наиболее эффективна в этом качестве до развития тяжелого хронического атрофического гастрита и должна проводиться всем пациентам с положительным результатом тестирования на данный патоген. Его эрадикация дает шанс на предотвращение рака желудка в любом возрасте, хотя степень пользы уменьшается с годами. 

Основным эффективным вариантом лечения хеликобактерного гастрита является 14-дневная эрадикационная терапия. В качестве первой линии эрадикации целесообразно проведение 14-дневной трехкомпонентной терапии, усиленной препаратами висмута: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе + кларитромицин (500 мг) + амоксициллин (1000 мг) + висмута трикалия дицитрат (ВТД, 240 мг) — все препараты принимаются 2 раза в сутки. 

Альтернативными вариантами первой линии лечения могут быть: 

• квадротерапия с висмутом — ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + метронидазол (500 мг) 3 раза в сутки + тетрациклин (500 мг) 4 раза в сутки + ВТД (240 мг) 2 раза в сутки; 
• квадротерапия без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, амоксициллин (1000 мг) 2 раза в сутки, кларитромицин (500 мг) 2 раза в сутки и метронидазол (500 мг) 3 раза в сутки. 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых повышают эффективность эрадикационной терапии следующие меры: 

• увеличение продолжительности эрадикационной терапии H. pylori до 14 дней; 
• назначение более современного ИПП— рабепразола или эзомепразола;
• назначение высокой дозы ИПП (двойные дозировки);
• включение в схему эрадикационной терапии ВТД;
• включение в схему эрадикационной терапии пробиотика; 
• повышение приверженности пациентов эрадикационной терапии ХИБ. 

Если назначенное лечение оказалось неэффективным, пациентам с положительными результатами тестирования на ХИБ может быть назначен повторный курс антибиотикотерапии, который должен отличаться от первичной схемы. В качестве второй линии лечения рекомендована классическая четырехкомпонентная терапия с ВТД (ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + метронидазол—500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин—500 мг 4 раза в сутки + висмут трикалия дицитрат — 240 мг 2 раза в сутки) или квадротерапия с левофлоксацином (ИПП, левофлоксацин, амоксициллин, препарат висмута). 

Список литературы находится в редакции