Рациональная терапия спастической абдоминальной боли

Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин абдоминальной боли (АБ) составляет лишь 50 %, а между появлением боли и верификацией диагноза проходит от 8 до 37 недель. У половины пациентов после первичного обследования причина боли так и остается невыясненной. Частота отрицательного результата диагностической лапаротомии достигает 60 %.*

В ПОИСКАХ ПРИЧИНЫ

Абдоминальная боль — один из самых частых поводов для обращений к врачу. Она бывает дистенциозной (из-за растяжения стенок полых органов), перитонеальной (при переходе воспаления на париетальную брюшину или прободении органов желудочно-кишечного тракта [ЖКТ]), сосудистой (острое нарушение кровообращения в результате спазма или тромбоза артерий) и спастической. Последняя, вызванная спазмом гладких мышц ЖКТ, встречается чаще всего, в том числе при органической патологии (печеночная, желудочная, кишечная, панкреатическая колика), функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника [СРК]) и отравлениях. 

Колика развивается приступообразно, уменьшается после применения тепла или спазмолитиков, часто иррадиирует в спину, лопатку, поясницу. Сильные спастические АБ вызывают возбуждение пациента, заставляют его принимать вынужденное положение. Благодаря механизму висцеральных рефлексов возникают рвота, метеоризм и, что особенно опасно, аритмии и нарушение коронарного кровообращения. 

При проведении дифференциального диагноза АБ особую трудность представляют ситуации, когда под маской боли гастроэнтерологической этиологии скрывается психогенная боль в животе, чаще всего появляющаяся на почве депрессии. Психогенная АБ отличается длительностью, монотонностью, диффузным характером и сочетанием с болевыми ощущениями других локализаций. 

Под эгидой Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов с АБ. Изданные в 2015 году, они сохраняют актуальность и сейчас. В них подчеркивается необходимость приема спазмолитиков для купирования дискинезии ЖКТ и вызываемой ею боли еще до верификации диагноза, то есть с первого обращения пациента к врачу. Патогенетическое обоснование такого подхода обусловлено тем, что хронизация АБ связана с ремоделированием нервного волокна, несущего афферентную информацию в ЦНС. Длительная активация этого механизма, в том числе при хроническом гастрите, колите и холецистите, усугубляет повреждение соматосенсорного отдела нервной системы. В результате рецепторное поле расширяется, а порог возбуждения снижается, что ощущается пациентом как усиление боли. Чем дольше длится АБ, тем сложнее ее лечить, поэтому врач должен как можно раньше назначить пациенту средства против спазма и боли. Без них современная стратегия борьбы с хронизацией АБ безуспешна. 

Учитывая роль спазма как универсального звена в развитии АБ, ее устранение с помощью спазмолитиков патогенетически обоснованно. Их применение рекомендовано экспертами РГА в качестве важнейшей медикаментозной составляющей лечения различной гастроинтестинальной патологии. Незаменимая роль в спазмолитической терапии принадлежит комбинированным фитопрепаратам.

РОЛЬ ФИТОПРЕПАРАТОВ 

На разных этапах борьбы с АБ роль фитотерапии может быть вспомогательной или равноправной в комплексном лечении, а по мере долечивания и выздоровления она нередко становится основной. Перечислим преимущества растительных препаратов перед синтетическими: 

• хорошая переносимость, более легкие побочные эффекты; 

• не вызывают привыкания и снижения своего влияния; 

• некоторые биологически активные вещества растений эффективны в отношении многих нейрональных факторов АБ за счет воздействия на синаптическую трансмиссию через более широкий спектр механизмов (по сравнению с возможностями синтетических спазмолитиков). В результате удается эффективнее восстановить моторику гладких мышц, обеспечить безрецидивное течение заболевания, восстановить качество жизни; 

• лекарственные растения хорошо совмещаются как между собой, так и с традиционными спазмолитиками; 

• помимо купирования спастической боли, фитопрепараты в составе комбинированных спазмолитических средств оказывают важные для больного с АБ плейотропные эффекты (желчегонный, успокаивающий, избавляющий от тошноты, метеоризма со вздутием живота и др.). 

На сайте Государственного регистра лекарственных средств представлены капли для приема внутрь Гастрогуттал® («МосФарма», Москва). Этот комбинированный фитопрепарат на основе настоек красавки, полыни, валерианы и мяты перечной отвечает требованиям современного подхода к лечению различных заболеваний, так как основа его фармакодинамического эффекта — выраженное спазмолитическое влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ. Гастрогуттал® показан в качестве спазмолитика при гатроэнтерологической патологии, сопровождающейся коликами, включая гипо- и анацидный гастрит, хронические колит и холецистит, дискинезию желчевыводящих путей. 

В 2019 году были опубликованы результаты отечественного исследования с участием 72 пациентов с СРК, у которых преобладали боли и жалобы на такие типичные расстройства ЖКТ, как вздутие живота, тяжесть, тошнота, метеоризм. Сравнивались эффекты двухнедельной терапии АБ Гастрогутталом® в комбинации с миотропным спазмолитиком мебеверином или только мебеверином плюс плацебо. 

Статистически значимое снижение интенсивности АБ (по шкале ВАШ) было отмечено уже на третий день лечения Гастрогутталом® и мебеверином по сравнению с контрольной группой. К концу наблюдения интенсивность боли сократилась с исходного значения 6,8 балла до 4,7 в основной группе и только до 2,6—в группе плацебо (отличие достоверно). Также при комбинированном лечении Гастрогутталом® и мебеверином наблюдались более высокие показатели комплаентности (94 % против 70 % в группе контроля). Обосновывая высокую приверженность лечению, пациенты указывали на то, что терапия Гастрогутталом®, помимо абдоминальной боли, существенно нивелировала вышеуказанные типичные симптомы СРК (тяжесть в животе и др.). 

Частыми спутниками СРК становятся депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность и другие психические нарушения, которые вносят заметный вклад в развитие АБ в качестве психогенной составляющей. Плейотропный седативный компонент действия Гастрогуттала® описан в инструкции к препарату. Авторы обсуждаемого исследования подтвердили, что у пациентов с СРК такой эффект является выраженным и статистически достоверным. В первый день исследования и при завершающем визите больные заполняли шкалу тревоги и депрессии HADS. Указанные расстройства регистрировались более чем у 40 % пациентов. В группе «Гастрогуттал® + мебеверин» после курса лечения субклиническая тревога/депрессиясохраняласьлишьу6%против 14 % испытуемых в группе контроля, а клинически выраженная — у 3 % против 8 % соответственно. 

Авторы исследования сделали вывод, что миотропный спазмолитик в сочетании с препаратом Гастрогуттал® является эффективным методом купирования болевого синдрома при СРК. Быстрый эффект такой терапии обеспечивает более высокий комплаенс, а также устранение психосоматического компонента тревоги и депрессии. 

Наиболее важная задача врача, принимающего пациента с АБ,— выявить «красные флажки», то есть симптомы, характеризующие жизнеугрожающие травмы органов брюшной полости, как правило, требующие неотложной операции. Предшествующий прием спазмолитика Гастрогуттал®, в отличие от анальгетиков, не маскирует картину ургентной патологии ЖКТ, поскольку назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы ноцицепции и не затрудняет распознавание острой хирургической патологии. 

Минимальное число противопоказаний и широкий спектр нозологий, при которых показан Гастрогуттал®, купирование вместе с висцеральной АБ любого генеза (органического и функционального) типичных симптомов со стороны ЖКТ (вздутия живота, тяжести, тошноты, метеоризма), а также ряда психических расстройств делает этот препарат высоко востребованным в практике гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей.