Физиотерапия в лечении бесплодия трубно-перитонеального и маточного происхождения

В числе методов, направленных на восстановление репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, используют природные и преформированные физические факторы, или физиотерапию. Они включают в себя электрические токи, магнитные поля, лазерные излучения, пелоидо- и бальнеотерапию, другие методы, которые воздействуют на организм, не вызывая побочных эффектов, связанных с лекарствами.

В структуре женского бесплодия 20–30 % приходятся на долю трубно-перитонеального (ТПБ), ведущей причиной которого являются воспалительные заболевания органов малого таза и спаечный процесс в малом тазу с нарушением проходимости маточных труб. Среди причин бесплодия маточного происхождения выделяют хронический эндометрит (ХЭ), распространенность которого у бесплодных женщин достигает 56–60 %.

В лечении и реабилитации пациенток с указанными причинами бесплодия, по мнению некоторых авторов, целесообразно использование физических факторов — как локальное, на уровне органов малого таза, так и общее, для ликвидации вторичных функциональных нарушений эндокринной, сосудистой, нервной и других систем организма. При выборе методик лечения необходимо учитывать исходное состояние маточных труб и эндометрия, характер сопутствующей гинекологической и соматической патологии по результатам предварительного обследования.

Для восстановления проходимости маточных труб и/или функции эндометрия из преформированных факторов ранее применяли такие методы, как электрофорез с цинком или магнием, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, переменное магнитное поле низкой частоты, СКЭНАР-терапию (самоконтролируемую энергонейроадаптивную регуляцию), гирудотерапию. Описание их приводится в обзорной статье Борисевич О.О. (2023). Отмечается, что они способствуют улучшению гемодинамики органов малого таза, функции рецепторов, ускорению регенерации эндометрия и нормализации иммунного статуса, однако сведения о частоте восстановления фертильности не приводятся.

В нескольких исследованиях обосновано использование внутриматочного орошения растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуковом (НЧУЗК), при лечении пациенток с бесплодием и ХЭ или после несостоявшегося выкидыша. Метод способствует увеличению М-ЭХО и нормализации его структуры, отмечено восстановление соотношения рецепторов эстрогенов и прогестерона, снижение обсемененности полости матки условно-патогенными бактериями, улучшение локального иммунного статуса. У пациенток после лечения НЧУЗК беременность наступала в 2 раза чаще (45,3 против 28,1 % получавших антибактериальную терапию) и завершалась родами у 89,7 против 44,4 % соответственно (Богданова А.М., 2017).

Многочисленными предыдущими работами доказано, что пелоиды способствуют саногенезу за счет улучшения метаболических и функциональных процессов в тканях в результате рефлекторного действия на эндокринные и сосудистые механизмы. М.И. Омарпашаева с соавт. (2019) проводили лечение пациенток с ХЭ и бесплодием после несостоявшегося выкидыша с использованием комплекса, включающего НЧУЗК, пелоидотерапию тамбуканскими сульфидными грязями и антибиотик, что привело к наступлению беременности у 63,3 против 36,7 % пациенток, получавших только антибиотики, частота живорождений — 56,7 против 26,7 % соответственно (р = 0,001).

Современным подходом является применение пелоидов, например геля на основе лечебных грязей Мертвого моря (ЛГММ). Авторы, использовавшие этот подход, отмечают, что под влиянием ЛГММ происходит ускорение кровотока в яичниковых артериях на стороне формирования желтого тела с улучшением его трофики, что оказывало нормализующее влияние на гормонообразование в яичниках и повышение уровней эстрадиола и прогестерона в среднем в 2 раза, восстановление чувствительности рецепторов эндометрия к половым гормонам (Ремнёва О.В., 2023; Дикке Г.Б., 2015). В исследовании Белокриницкой Т.Е. с соавт. (2014) у женщин с ХЭ (в сочетании с трубным бесплодием или без него и/или недостаточностью лютеиновой фазы), готовящихся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), эффективность ЛГММ оценивали на основании критерия «улучшение состояния эндометрия», которое произошло у 57 % против 6 % среди тех, кто получал другое лечение (лекарственный фонофорез или ультразвуковую терапию). Использование ЛГММ увеличивало шанс наступления спонтанной беременности в 4,5 раза (20,5 против 2,1 % соответственно, р = 0,01), повышало эффективность ЭКО в 1,7 раза (18,1 против 8,5 % соответственно, р = 0,29).

Разработанная Скоропоцкой О.А. с соавт. (2019) методика двухэтапного курса лечения ХЭ с применением пролонгированной амплипульстерапии позволила добиться восстановления нормальной структуры эндометрия в 70 % случаев (о частоте наступления беременности и живорождений не сообщалось).

Эффективность физиотерапии в программах ВРТ изучена недостаточно. Как действенные методы улучшения рецептивности эндометрия авторы указывают электроимпульсную и интерференцтерапию. У пациенток с ХЭ, привычным выкидышем или неудачей ВРТ применение этих методов улучшило маточный кровоток, снизило концентрацию фактора роста эндотелия сосудов, что привело к наступлению беременности у 52 % пациенток с ХЭ, получавших электроимпульсную терапию, и у 32 % пациенток с ХЭ и сопутствующими заболеваниями (миома матки и наружный генитальный эндометриоз, не требующие хирургического лечения) после интерференцтерапии (Бурлев В.А., 2014). В исследовании Волковой Е.Ю. с соавт. (2012) у пациенток с «тонким» эндометрием и неудачами ЭКО в анамнезе электроимпульсная терапия способствовала наступлению беременности в результате последующего ЭКО у 35,9 % (Волкова Е.Ю., 2012), что сопоставимо с предыдущим исследованием.

Таким образом, после физиотерапевтического лечения, как правило, в сочетании с другими методами в авторских вариантах частота наступления спонтанной беременности варьирует от 20 до 52 %, в результате ЭКО — от 18 до 36 %. Однако обращает на себя внимание высокий риск систематической ошибки в выполненных исследованиях из-за отсутствия рандомизации и недостаточной мощности (малое количество пациенток в группах наблюдения).

Для оценки различных методов физиотерапии в реальной клинической практике нами проведен анализ результатов лечения 1318 пациенток, обратившихся в отделение планирования семьи и репродукции ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в 2022 году. Результаты представлены в таблице.

Анализ показал, что наибольший эффект по критерию «наступление беременности» достигнут у 16,2 % пациенток, получавших пелоидотерапию. По данным ранее упоминавшегося исследования Белокриницкой Т.Е. с соавт., среди женщин с бесплодием аналогичный курс лечения позволил добиться наступления спонтанной беременности в 20,5 % наблюдений, что статистически незначимо между этими исследованиями.

В прямых исследованиях эффективности физиотерапевтического лечения по сравнению с антибактериальной терапией у пациенток с бесплодием, обусловленным ХЭ, отмечается эффективность последней в диапазоне от 28 до 37 % по критерию «наступление беременности». Также отметим, что в проведенном нами крупном сравнительном рандомизированном исследовании «ТЮЛЬПАН» с общим числом участниц 2252, страдающих ХЭ/бесплодием, в контрольной группе (n = 563) применяли только антибиотик. Беременность наступила среди этих женщин у 15,3 % (Дикке Г.Б., Суханов А.А., др., 2023). Cicinelli E. et al. (2021) отмечает разрешение ХЭ после одного курса АБ-терапии у 31 % пациенток, подчеркивая в предыдущей своей работе, что более высокий уровень беременности и живорождения наблюдается только у тех пациенток, у которых произошло выздоровление — 76 против 20 % с персистирующим ХЭ (Cicinelli E., 2018). По данным Hirata K. et al. (2021), у пациенток с ХЭ (без лечения) частота наступления беременности составляет 30,8 %. То есть можно предположить, что ни один из методов физиотерапии не превосходит по своей эффективности антибактериальную терапию или выжидательную тактику.

ВЫВОДЫ ДЕЛАТЬ РАНО

Применение физиотерапевтических методов лечения бесплодия трубно-перитонеального и/или маточного происхождения, таких как пелоидотерапия, НЧУЗК, электроимпульсная и интерференцтерапия, оказывает положительное действие на некоторые параметры патогенеза, однако в плане восстановления фертильности результаты недостаточно убедительны. Для получения доказательных данных необходимо проведение качественных рандомизированных исследований

достаточной мощности.