Jinlong Jian (США) считает, что на протяжении всей жизни женщины менопауза, вероятно, оказывает наибольшее влияние на ее здоровье. С этим трудно не согласиться. И хотя дефицит эстрогена считается основным причинным фактором симптомов менопаузы, во время менопаузального перехода происходит параллельное изменение уровня железа, проявления которого могут быть схожи с менопаузальным синдромом, что определяет недооценку этого состояния.

Эксперты ВОЗ относят всех менструирующих женщин в группу риска по дефициту железа (ДЖ) и железодефицитной анемии (ЖДА), предлагая программы профилактики этих состояний (2011). Известно, что период между 40 и 55 годами сопровождается существенными колебаниями гормональных уровней и нарушениями менструального цикла с повышенным риском частых и обильных маточных кровотечений, которые приводят к потере запасов железа. Кроме того, представительницы данной возрастной группы очень часто имеют пониженное поступление железа с пищей и иные факторы ДЖ, включая сопутствующие заболевания (табл.). При наличии хотя бы одного фактора, приведенного в таблице, у женщин 40–55 лет риск развития ДЖ/ЖДА повышен.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Клинические симптомы ДЖ — слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение физической и умственной активности, одышка, психоэмоциональные колебания — являются неспецифическими и могут ошибочно связываться с другими состояниями, в том числе с менопаузальным синдромом. Несмотря на большое количество клинических проявлений, наиболее ощутимыми и значительно ухудшающими качество жизни у 14–33 % пациентов являются слабость и снижение когнитивной функции.

КАК ВЛИЯЕТ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА НА СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА?

Железо и приливы. Прямой связи между ДЖ и приливами не установлено. Однако у женщин с ЖДА выявлено нарушение регуляции температуры, ведущей к непереносимости холода. Выработка тепла ухудшается из-за ДЖ, и скорость потери тепла увеличивается из-за потребности в оксигенации тканей, когда требуется снижение кровотока для минимизации потерь тепла в окружающую среду (Zacharski L.R., 2008).

Железо и кожа. Основными причинами окислительного стресса в коже являются активные формы кислорода, образующиеся под действием ультрафиолета, и биологически доступное железо. Железо играет ключевую роль в хронических изъязвлениях, а такие состояния, как ревматоидный артрит и красная волчанка, связаны как с анемией при хроническом заболевании, так и с нарушением регуляции местного гемостаза (Polte T., 2004).

Железо и нейрокогнитивные функции. В головном мозге железо преимущественно находится в олигодендроцитах, микроглии и астроцитах. Его депривация связана со снижением пространственных способностей, внимания, памяти, обучения, способности к рассуждению и исполнительных функций (Ferreira A., 2019).

Железо и депрессия. Доказана прямая связь между низким уровнем железа и тревожностью/депрессией, нарушением сна, психическими расстройствами. Психологические эффекты при ДЖ обусловлены снижением выработки дофамина (Su Q., 2016).

Железо и недержание мочи. Недостаток миоглобина и дыхательных ферментов обусловливает выраженную мышечную слабость, включая ослабление сфинктеров, клиническим проявлением которых являются императивные позывы к мочеиспусканию и стрессовое недержание (Al-Naseem A., 2021).

Железо и остеопороз. Как дефицит, так и переизбыток железа влияют на кости — пациенты с остеопорозом имеют умеренный ДЖ, более низкое содержание железа в сыворотке и более высокое содержание трансферрина по сравнению с контрольной группой (Weinberg E.D., 2000).

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА?

Нормальный уровень гемоглобина (≥120 г/л для небеременных) не исключает наличие латентного дефицита железа (ЛДЖ). Современные автоматизированные анализаторы позволяют определять сопутствующие ДЖ изменения эритроцитов: уменьшение среднего содержания Hb в эритроцитах, или гипохромию (MCH; норма — 28–35 пг), и снижение среднего объема эритроцитов, или микроцитоз (MCV; норма — 80–100 фл). Однако эти показатели не являются ранними маркерами ЛДЖ. Важным тестом является содержание в сыворотке крови ферритина — железосодержащего белка, уровень которого отражает запасы железа в депо (ВОЗ, 2021). Диагностические показатели концентраций ферритина сыворотки менее 30 мкг/л составляют: чувствительность — 96 %, специфичность — 92 % (Daru J., 2017).

В норме содержание ферритина в сыворотке крови колеблется в пределах 30–200 мкг/л. Уровень ниже 15 мкг/л свидетельствует о полном истощении запасов железа в депо, а ниже 30 мкг/л — о необходимости его восстановления.

Следует помнить, что ферритин выполняет в организме две функции — является донором железа в клетках, которые в нем нуждаются (при ДЖ), и служит регулирующим протеином острой фазы воспаления. При воспалении любой этиологии его концентрация в сыворотке крови повышается до 100 мкг/л и не отражает ДЖ. Поэтому при подозрении на воспаление необходимо определять одновременно с ферритином С-реактивный белок или иные маркеры.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Основной принцип терапии ЛДЖ состоит в устранении его причин, однако в большинстве случаев радикально это не представляется возможным. В таких клинических ситуациях основное значение приобретает патогенетическое лечение, в первую очередь назначение железосодержащих препаратов (схема).

Известно, что биодоступность Fe2+ в 3–4 раза выше, чем Fe3+, так как двухвалентное железо усваивается в кишечнике, а трехвалентное перед всасыванием должно трансформироваться в двухвалентную форму.

Максимальная абсорбция железа наблюдается в начале лечения, а насыщение депо — в течение 2–3 мес.

Препараты железа различаются по биодоступности, результативности и частоте возникновения негативных явлений. Хорошая переносимость — ключевой фактор, который обеспечивает приверженность к терапии. В связи с побочными эффектами (чаще всего тошнота, запоры, боли в эпигастральной области) пациент может прекратить прием препарата, так и не достигнув нормализации запасов железа. Побочное действие обусловлено контактом железа со слизистой оболочкой желудка. Поэтому стандартом ферротерапии, по мнению экспертов ВОЗ, является применение препаратов с медленным высвобождением железа, которые характеризуются высокой абсорбцией и хорошей переносимостью, например Сорбифер Дурулес.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о высоком риске развития ЛДЖ/ЖДА у женщин в возрасте 40–55 лет, особенно с обильными маточными кровотечениями. Первоочередные задачи врача — выявление факторов риска, оценка уровня гемоглобина и ферритина и коррекция имеющихся нарушений с помощью препаратов железа.