Ретрохориальная гематома и кровотечения в I триместре беременности

Понятие внутриматочной гематомы объединяет ретрохориальную, ретроплацентарную и субамниотическую гематомы, которые встречаются в популяции беременных женщин с распространенностью 81, 16 и 4 % соответственно. Среди них особо выделяется ретрохориальная, или субхориальная, гематома, значимость которой оценивается не только в связи с самой высокой распространенностью, но и по причине наибольшего числа негативных исходов беременности.

Ретрохориальная гематома представляет из себя кровоизлияние, связанное с отслойкой хориона. В свою очередь, отслойка хориона в I триместре беременности классифицируется как угрожающий самопроизвольный выкидыш вне зависимости от наличия или отсутствия кровяных выделений из половых путей. То есть диагноз «угрожающий выкидыш» правомочен при наличии следующих критериев: кровяные выделения любой интенсивности; выявление ретрохориальной гематомы по результатам УЗИ, в том числе без наружного кровотечения; соответствие эхографических параметров плодного яйца и эмбриона сроку гестации.

Риск самопроизвольного выкидыша не зависит от наличия вагинального кровотечения, расположения и размера гематомы, но повышается в 2–4 раза при появлении гематомы до 9 недель гестации. Поэтому очевидно, что механический эффект – отслойка хориона – если и играет, то совсем небольшую роль в прерывании беременности. Гораздо более значимый фактор – локальная активизация Th-1 звена клеточного иммунитета, развитие воспалительной реакции с повышением сократительной активности миометрия, микроциркуляторными тромботическими реакциями, разрывом плодных оболочек.

Нарушения локального иммунного ответа при наличии здорового продукта зачатия обусловлены дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных факторов на уровне эндометрия. Избыточный воспалительный ответ может возникать при инфекционных поражениях женских половых путей, неинфекционных заболеваниях, ассоциированных с хроническим воспалением, таких как эндометриоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза и др., а также первично иммунных нарушениях, в частности антифосфолипидном синдроме. Возможной причиной избыточного воспаления признается недостаточность прогестерона.

Вне зависимости от происхождения кровоизлияния и его характера (ретрохориальная гематома, наружное кровотечение) повреждение, сопровождающее отслойку хориона, инициирует воспалительный каскад, который может стать причиной выкидыша. Но и в случаях преодоления угрозы прерывания беременности наличие кровоизлияния существенно повышает вероятность развития осложнений гестационного процесса, в том числе «больших акушерских синдромов» – преэклампсии, задержки развития плода, преждевременных родов. При «пережитой» угрозе самопроизвольного выкидыша достоверно повышаются риски гестационной гипертензии (относительный риск (ОР) 2,1; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,5–2,9), преэклампсии (ОР 4,4; 95 % ДИ 2,4–6,7), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ОР 5,6; 95 % ДИ 2,8–11,1), низкого гестационного возраста (ОР 2,4; 95 % ДИ 1,4–4,1), преждевременных родов (ОР 2,3; 95 % ДИ 1,6–3,2), дистресс-синдрома плода (ОР 2,6; 95 % ДИ 1,9–3,5), антенатальной гибели плода (ОР 2,8; 95 % ДИ 1,7–3,4).

Сиюминутные (самопроизвольный выкидыш) и перечисленные отдаленные последствия отслойки хориона не должны игнорироваться. Долгое время бытовавший на Западе наблюдательный подход к кровотечениям и ретрохориальной гематоме в I триместре беременности сейчас кардинально пересмотрен. Угрожающий выкидыш необходимо лечить, и единственным эффективным методом терапии являются прогестагены.

Эндогенный прогестерон недаром получил свое название от латинского pro gestatio – «для беременности». К его функциям относятся: подготовка эндометрия к имплантации (секреторные изменения), регуляция клеточного иммунитета, снижение сократимости гладких мышц матки, влияние на эндотелий сосудов и кровоток в эндометрии (повышение выработки оксида азота). В контексте лечения угрожающего выкидыша принципиально важным свойством прогестагенов является местное и системное противовоспалительное действие. Снижение системного воспалительного ответа под действием прогестерона подтверждается, в частности, существенным уменьшением уровней С-реактивного белка. На местном уровне прогестерон противодействует некоторым провоспалительным эффектам эстрадиола, снижая экспрессию матриксных металлопротеиназ, фактора некроза опухоли, некоторых интерлейкинов. Наконец, прогестерон влияет на местную воспалительную реакцию через иммунные механизмы. Экзогенные прогестагены обладают перечисленными свойствами прогестерона и на этом основании используются для терапии угрожающего выкидыша.

Несколько представителей лекарственной группы прогестагенов применяются в клинической практике в нашей стране. Дидрогестерон назначается при диагнозе «угрожающий самопроизвольный выкидыш» по следующей схеме: первый прием – 40 мг, далее по 10 мг 3 р/сут до 20 недель беременности с постепенной отменой в течение двух недель. Доказательная база использования дидрогестерона представлена систематизированным обзором пяти рандомизированных контролируемых исследований, показавшим, что отношение шансов самопроизвольного выкидыша у женщин, принимающих дидрогестерон в связи с наличием ретрохориальной гематомы или наружного кровотечения, составляет 0,47 (95 % ДИ 0,31–0,7). Это означает, что вероятность невынашивания беременности у пациенток, принимающих дидрогестерон, снижается на 53 % по сравнению с женщинами, не получающими терапии прогестагенами.

Микронизированный прогестерон также может назначаться женщинам с угрожающим выкидышем. Рекомендованная терапевтическая доза составляет 600 мг/сут в 3 приема. Вагинальный путь введения предпочтителен, поскольку минимизирует риск побочных эффектов. Применение микронизированного прогестерона в дозе 600 мг следует продолжать до полного купирования симптомов. В дальнейшем осуществляется последовательный переход на дозу 400 и 200 мг/сут (снижение дозы до 200 мг проводится не ранее 12 недель беременности). Длительность применения препаратов прогестерона варьирует в зависимости от клинической ситуации. Если не возникает других поводов для прогестагенной терапии (например, укорочение шейки матки), прогестерон отменяется к 20–22-й неделе беременности.

Важной частью стратегии улучшения исходов беременности и снижения рисков невынашивания является профилактика привычного выкидыша. Диагноз привычного выкидыша может быть поставлен при наличии трех и более последовательных самопроизвольных выкидышей. Однако вероятность потери беременности существенно повышается уже после двух выкидышей, поэтому инициировать обследование, направленное на выяснение причин данного осложнения, и проводить прегравидарную подготовку для снижения его риска необходимо при наличии в анамнезе двух выкидышей подряд.

Вне зависимости от причины привычного выкидыша прегравидарная подготовка осуществляется с помощью прогестагенов. Дидрогестерон назначается в дозе 20 мг/сут, доза прогестерона варьирует от 200 до 800 мг. Более важным фактором, впрочем, признается не доза, а время назначения прогестагенов. Начало терапии по факту установления беременности считается запоздалым, поскольку избыточная воспалительная реакция формирует осложнения беременности уже с момента имплантации. Поэтому применять прогестагены женщинам с привычным выкидышем следует преконцепционно, в условно фертильном цикле.

При наличии овуляции и секреции собственного прогестерона экзогенные гормоны, назначенные во второй фазе менструального цикла, чаще всего не способны сдержать отторжение эндометрия, наступающее вслед за спадом уровней стероидов. В связи с этим режим 10–14-дневного приема прогестагенов нецелесообразен. Гораздо логичнее применение прогестагенов в потенциально фертильном цикле вплоть до начала менструации. Если же менструация задерживается, то выполнение исследования на уровень хорионического гонадотропина позволяет удостовериться в наступившей беременности или ее отсутствии. При отрицательном результате теста прогестагены отменяются, и в следующем менструальном цикле, если женщина по-прежнему планирует беременность, прием их возобновляется с предполагаемых периовуляторных дней или сразу после диагностированной овуляции. При подтверждении беременности применение прогестагенов продолжается. Тем самым удается избежать резких колебаний уровня прогестагенов и снизить вероятность отслойки плодного яйца. Рандомизированные, в том числе плацебо-контролируемые исследования, обобщенные в мета-анализе, подтвердили эффективность преконцепционного назначения прогестагенов женщинам с привычным выкидышем.

Таким образом, несмотря на сохранение высокого уровня распространенности самопроизвольного прерывания беременности в I триместре, сегодня у нас есть достаточный ресурс для решения задачи пролонгирования беременности при наличии жизнеспособного плода.