Сила — в комплексном подходе

В Екатеринбурге с 4 по 7 сентября 2024 года прошла XXXIV ежегодная международная конференция РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». Большой интерес профессиональной аудитории вызвало секционное заседание «Новые подходы к лечению бесплодия и грамотному ведению беременности после ВРТ», прошедшее при поддержке ООО «Др. Реддис Лабораторис». Ведущие отечественные эксперты затронули широкий спектр остро актуальных вопросов. Предлагаем дайджест выступлений.

ГЕНЕТИКА И НЕ ТОЛЬКО…

«Современная генетика для рождения здоровых детей» — так назвал свой доклад врач-генетик, старший преподаватель кафедры репродуктивной медицины, клинической эмбриологии и генетики ИПО СамГМУ, заведующий лабораторией молекулярно-генетической диагностики поликлиники № 1 АО «Медицинская компания ИДК» Алексей Михайлович Щелочков. В начале выступления спикер обратил внимание собравшихся на необходимость максимально ранней оценки генетических особенностей пациентов, входящих в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Роль генетики на современном этапе включает выявление пар с повышенным генетическим риском. При этом используется преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии, позволяющее верифицировать у эмбриона наличие популяционно-частых хромосомных аберраций, а также преимплантационная генетическая диагностика для выявления «семейных» мутаций. Такой комплекс мер позволяет обеспечить отбор эмбриона с наибольшей вероятностью рождения здорового ребенка. Однако, вмешиваясь в столь важную сферу, необходимо понимать, что управление клеточным делением и профилактика «ошибок» связаны не с изменением последовательности генов, а с эпигенетическими модификациями.

Период критического органогенеза — I триместр гестации. По данным ВОЗ, именно на этом этапе происходит прерывание 15–20 % беременностей. В связи с этим важное значение приобретает прегравидарная подготовка пациенток. Так, спикер обратил внимание на доказанный протективный эффект фолатов в снижении случаев врожденных пороков развития (ВПР) плода. Эффективность профилактического приема нутриента основана на участии фолатов в процессах синтеза и эпигенетического регулирования ДНК и экспрессии генов.

Также важно участие фолатов в процессах клеточного деления при метилировании белков и фосфолипидов клеточных мембран. Фолиевая кислота и ее производные участвуют во множестве метаболических процессов организма, таких как регенерация тканей, гемопоэз, иммунный ответ, синтез аминокислот и нуклеотидов, в том числе и в процессе эмбриогенеза. По данным Самарского областного медикогенетического центра, после активного введения в регионе «фолатной профилактики» частота таких пороков развития, как дефект нервной трубки (ДНТ) плода, снизилась, но в последние 10 лет столь же отчетливой динамики не наблюдается. Свидетельствует ли это о том, что профилактических мер в современных условиях недостаточно? Докладчик отметил, что одной из причин может стать достаточно распространенный полиморфизм фермента метилтетрафолатредуктазы (MTHFR).

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 144 участницы ежедневно принимали 400 мкг фолиевой кислоты, 416 мкг активного метаболита фолиевой кислоты — метафолина (5-МГТФ), 208 мкг 5-МГТФ или плацебо. Концентрации общего гомоцистеина и фолиевой кислоты в плазме крови измеряли в начале исследования и с интервалом в 4 недели. Авторы работы пришли к выводу, что 5-МГТФ оказался адекватной альтернативой фолиевой кислоте в снижении концентрации гомоцистеина. Прием 416 мкг 5-МГТФ был не более эффективным, чем 208 мкг.

Тем не менее вопрос эффективной дозы фолатов — далеко не праздный. Многолетние исследования позволили подтвердить, что метафолин и другие метаболиты фолиевой кислоты имеют разные точки приложения. Именно поэтому наиболее действенной стратегией становится комплексное применение этих веществ. При этом активный метафолин препятствует реализации эффектов гомоцистеина, а синтетическая фолиевая кислота служит источником других фракций фолатов, участвующих в гисто- и органогенезе.

Кроме того, метилирование играет ключевую роль в образовании сперматогониев и дифференциации. Обнаружена достоверная связь между ошибками при метилировании, нарушенным сперматогенезом и влиянием на эмбриональное развитие.

Правильный клинический подход — оценка фолатного статуса и генетических нарушений с последующим подбором эффективного комплекса препаратов.

В РАМКАХ ЗАКОНА

О нюансах законодательной базы медицинского назначения БАД в своем выступлении рассказала д.м.н., профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России Елена Николаевна Карева. Она отметила, что рацион современного человека не может полностью обеспечить потребности организма в витаминах и минералах, что особенно явно проявляется в период гестации. По данным НИИ питания, в России недостаток витаминов группы В выявляется у 30–40 % беременных, витамина С — у 70–80 %, каротиноидов и фолатов — у более чем 40 %, полигиповитаминозы — у 70–80 %. Также среди этих пациенток широко распространен алиментарный дефицит магния, кальция, железа, йода, селена, цинка.

При выборе мер компенсации дефицитных состояний у беременных врачу следует опираться на Федеральный закон № 323. Спикер процитировала ст. 23 закона: «Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о рациональных нормах питания». К этой категории можно отнести и БАД. Еще один документ, регламентирующий вопросы ведения беременных, в том числе на прегравидарном этапе, — «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"». До сих пор вопрос законодательного регулирования применения этой группы средств остается весьма дискутабельным. Изменить ситуацию призван новый законопроект, одобренный в октябре текущего года и призванный разрешить врачам назначать БАД пациентам и выписывать на них рецепт.

Высокая частота полигиповитаминозов среди беременных и кормящих служит основанием для применения комбинированных форм витаминов и минералов. Российское общество акушеров-гинекологов в качестве таких комплексов рекомендует «Фемибион 1», «Фемибион 2», обеспечивающие адекватную коррекцию фолатного статуса с доказанным клиническим эффектом.

Большое внимание докладчик уделила холину — веществу, без которого сложно представить рост, пролиферацию и функционирование клеток, транспорт макронутриентов через плаценту, поддержку миелинопластичности. Именно нарушение способности плаценты доставлять питательные вещества плоду служит одной из причин формирования задержки его роста. Холин необходим для закрытия нервной трубки на ранних сроках беременности, а также позднее, когда развиваются гиппокамп и другие отделы головного мозга. Недостаточное присутствие этого нутриента в рационе беременной может иметь неблагоприятные последствия для новорожденного в дальнейшем в виде ухудшения долговременной потенциации синапсов, снижения памяти и других когнитивных способностей. Новая формула «Фемибион 1» содержит холин в дозе 130 мг.

ТРУДНАЯ ИСТОРИЯ — НЕ ПОВОД ОПУСКАТЬ РУКИ

Ведению пациенток с неудачными попытками ЭКО посвятила свое выступление репродуктолог, акушер-гинеколог клинического госпиталя «Лапино» Александра Юрьевна Храмцова. Спикер перечислила основные признаки «трудных» пациентов в практике репродуктолога. В частности, это женщины, у которых отсутствует ответ на стимуляцию яичников и, соответственно, не получены ооциты. Кроме того, к такой категории могут быть причислены пациентки, у которых на эмбриологическом этапе программ ВРТ не происходит оплодотворение, а на этапе подготовки к переносу не наблюдается рост эндометрия. Наконец, на посттрансферном этапе могут отсутствовать имплантация, клиническая беременность или возникает невынашивание. В числе решений столь непростой задачи, помимо смены протокола ВРТ, эксперт отметила необходимость внедрения концепции «антиоксидантной терапии» супружеской пары.

Один из главных физических факторов, способствующих успешному зачатию и вынашиванию, — качество ооцитов. Оптимальная двигательная активность, контроль массы тела, исключение токсического влияния никотина, правильное питание и поддержка микронутриентного баланса — важнейшие составляющие оптимизации качества ооцитов. Недавно опубликованы результаты систематического анализа 4925 публикаций по фармакологии холина у беременных, что позволило описать молекулярные механизмы действия нутриента, в том числе участие в поддержании функции сосудов плаценты, роль в профилактике ВПР.

Докладчик поделилась со слушателями своим профессиональным взглядом репродуктолога на применение пациентками витаминно-минерального комплекса «Фемибион 1». Состав препарата отвечает самым высоким требованиям репродуктивной медицины:

• метафолин препятствует реализации эффектов гомоцистеина;

• фолиевая кислота обеспечивает профилактику ДНТ плода;

• йод профилактирует нарушения нейрогенеза;

• холин повышает качество ооцитов;

• витамин С снижает проявления оксидативного стресса.

НЕУДАЧИ КАК ВЫЗОВ

Ирина Владимировна Данькова, к.м.н., представляющая Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, сделала доклад на тему «Ведение беременных пациенток после неудачных попыток ЭКО». Спикер отметила основные принципы поддержки беременности после ВРТ. Важно на ранних этапах гестации оценить все те препараты, которые пациентке назначали в программе ВРТ, в мягком режиме отменить эстрогены, а прием прогестерона регулировать в базовых дозах до первого скрининга. Следует помнить, что высокий риск формирования ВПР плода может быть ассоциирован с нехваткой любого витамина: дефицит тиамина, рибофлавина, ниацина, пиридоксина, мио-инозитола, фолатов и цианокобаламина нарушает процессы роста тканей и отрицательно сказывается на развитии плода. Для оптимизации лечения и профилактики нутриентной недостаточности ВОЗ предложила специальную формулу витаминно-минеральных комплексов UNIMAP. В ней прописано, какие витамины и минералы, в каких пропорциях и дозах должны входить в состав препарата для беременных (линейка средств «Фемибион» в полной мере соответствует этим критериям).

Эксперт подчеркнула, что только ком- плексный подход к ведению пациенток, особенно участвующих в программах ВРТ, учет нюансов каждого периода беременности и потребностей организма во время лактации позволят достичь самой главной цели — рождения желанного младенца и сохранения здоровья матери и ребенка в долгосрочной перспективе.