Адъювантная терапия боли: новая парадигма

Борьба с болью — довольно сложный и нередко долгий путь, который проходит пациент вместе с лечащим врачом. Несмотря на внушительный арсенал противоболевых препаратов, распространенность и особенности генеза болевых синдромов требуют постоянного совершенствования анальгетической терапии. Современные возможности эскалации противоболевых медикаментозных схем обсудили Андрей Петрович РАЧИН и Эдуард Закирзянович ЯКУПОВ.

Рачин А.П.: Эдуард Закирзянович, сейчас много говорят о возможностях коанальгетиков и коанальгетической терапии. Скажите, пожалуйста, в вашем представлении что это за класс препаратов и какие из них туда можно отнести?

Якупов Э.З.: Андрей Петрович, действительно, сегодня все больше и больше говорят о таком классе, как коанальгетики. Это препараты, которые в начале своего пути не рассматривались в качестве обезболивающих средств. Но в настоящее время накапливается все больше и больше работ, которые свидетельствуют о том, что это класс препаратов, которые усиливают действие нестероидных противовоспалительных средств и потенцируют их обезболивающий эффект. Долгое время к этому классу относили витамины группы В, но в последнее время к ним стали относить и так называемые средства адъювантной терапии, в составе которых есть уридинмонофосфат.

Рачин А. П.: Уридинмонофосфат — что это за вещество, каково его действие в структуре обезболивающих эффектов, и чем оно объясняется? Согласитесь, что сейчас много обсуждают и даже спекулируют в какой‑то степени на различных эффектах витаминов и других лекарственных средств. Всё‑таки, в чем особенность уридинмонофосфата?

Якупов Э. З.: Уридинмонофосфат — это очень интересная субстанция, которая активным образом включает пуринергическую сигнальную систему. Поясню: пуринергическая система имеет не менее важное значение в системе обезболивания, чем система циклооксигеназы (ЦОГ), о которой наши врачи так хорошо наслышаны. Но это и понятно: многие годы мы обсуждали обезболивающий эффект НПВП, и все наши рассуждения так или иначе крутились вокруг системы ЦОГ. Пуринергическая сигнальная система долго, на наш взгляд, находилась в тени, что не совсем оправдано. Пуринергическая система представляет собой одну из наиболее сложных сигнальных систем организма, участвующих в регуляции многих важных биологических реакций, — систему болевого ответа, иммунной функции и т.д. Пуринергические рецепторы класса P2Y обнаружены на поверхности нервных клеток, в том числе периферических сенсорных нейронов (ноцицепторах). Обнаружение экспрессии гена рецептора P2Y в сенсорных клетках и наличие функциональных рецепторов на клеточной поверхности показывают, что эти рецепторы могут играть роль в ноцицептивной передаче.

Более того, опубликованные в последнее время исследования указывают на важную роль рецепторов P2Y в патогенезе хронической боли и обезболивании. Уридинмонофосфат активирует рецепторы P2Y на сенсорных нейронах, приводит к блокаде болевого сигнала уже на уровне перифери- ческого сенсорного нейрона. Кроме того, уридинмонофосфат играет очень важную роль в нейропротекции.

Рачин А.П.: Эдуард Закирзянович, сейчас много говорят о возможностях коанальгетиков и коанальгетической терапии. Скажите, пожалуйста, в вашем представлении что это за класс препаратов и какие из них туда можно отнести?

Якупов Э.З.: Андрей Петрович, действительно, сегодня все больше и больше говорят о таком классе, как коанальгетики. Это препараты, которые в начале своего пути не рассматривались в качестве обезболивающих средств. Но в настоящее время накапливается все больше и больше работ, которые свидетельствуют о том, что это класс препаратов, которые усиливают действие нестероидных противовоспалительных средств и потенцируют их обезболивающий эффект. Долгое время к этому классу относили витамины группы В, но в последнее время к ним стали относить и так называемые средства адъювантной терапии, в составе которых есть уридинмонофосфат.

Рачин А. П.: Уридинмонофосфат — что это за вещество, каково его действие в структуре обезболивающих эффектов, и чем оно объясняется? Согласитесь, что сейчас много обсуждают и даже спекулируют в какой‑то степени на различных эффектах витаминов и других лекарственных средств. Всё‑таки, в чем особенность уридинмонофосфата?

Якупов Э. З.: Уридинмонофосфат — это очень интересная субстанция, которая активным образом включает пуринергическую сигнальную систему. Поясню: пуринергическая система имеет не менее важное значение в системе обезболивания, чем система циклооксигеназы (ЦОГ), о которой наши врачи так хорошо наслышаны. Но это и понятно: многие годы мы обсуждали обезболивающий эффект НПВП, и все наши рассуждения так или иначе крутились вокруг системы ЦОГ. Пуринергическая сигнальная система долго, на наш взгляд, находилась в тени, что не совсем оправдано. Пуринергическая система представляет собой одну из наиболее сложных сигнальных систем организма, участвующих в регуляции многих важных биологических реакций, — систему болевого ответа, иммунной функции и т.д. Пуринергические рецепторы класса P2Y обнаружены на поверхности нервных клеток, в том числе периферических сенсорных нейронов (ноцицепторах). Обнаружение экспрессии гена рецептора P2Y в сенсорных клетках и наличие функциональных рецепторов на клеточной поверхности показывают, что эти рецепторы могут играть роль в ноцицептивной передаче.

Более того, опубликованные в последнее время исследования указывают на важную роль рецепторов P2Y в патогенезе хронической боли и обезболивании. Уридинмонофосфат активирует рецепторы P2Y на сенсорных нейронах, приводит к блокаде болевого сигнала уже на уровне периферического сенсорного нейрона. Кроме того, уридинмонофосфат играет очень важную роль в нейропротекции.

Рачин А. П.: Мы обсуждали сейчас патогенетические эффекты уридинмонофосфата. А что можно сказать о клинических исследованиях в этой области?

Якупов Э. З.: Вот здесь очень любопытная история. Вообще исследования уридинмонофосфата и его обезболивающих эффектов начались довольно давно, в девяностых годах прошлого века, а то и раньше, когда были опубликованы экспериментальные работы, проведенные на животных, продемонстрировавшие и обезболивающий эффект, и нейропротективный эффект этой молекулы. В дальнейшем были проведены очень интересные клинические исследования в самых разных группах пациентов. Достаточно вспомнить исследования португальских коллег (профессора Неграу), а также исследования немецких коллег (профессора Лама).

Рачин А. П.: Эдуард Закирзянович, мы знаем, что у вас накоплен довольно большой опыт использования уридинмонофосфата у пациентов с различной патологией. И мы знаем о крупномасштабном наблюдательном исследовании, которое проводилось под вашим руководством. Я говорю об исследовании «Нейроэффект».

Якупов Э. З.: Спасибо, Андрей Петрович. Действительно, в течение последних лет мы активно задавались вопросом, насколько эффективен и безопасен может быть препарат, имеющий в своем составе уридинмонофосфат, или сама субстанция уридинмонофосфата при лечении пациентов с различной патологией. И особенно нас интересовал вопрос, как оценить эффективность и безопасность этой молекулы у пациентов, испытывающих боль. Я должен пояснить, что кроме крупномасштабного исследования «Нейроэффект» мы сначала провели два пилотных исследования «Мультинейро 1» и «Мультинейро 2». В этих исследованиях мы постарались решить очень важные, на наш взгляд, вопросы: во‑первых, какова эффективность стандартной дозы уридинмонофосфата (150 мг), во‑вторых, какова эффективность и безопасность уридинмонофосфата в более высокой суточной дозе (300 мг). Хочу отметить, что дозозависимый анальгетический эффект уридина и его производных был ранее описан в экспериментальных исследованиях (Okada et al., 2002). Так вот, вначале на сравнительно небольших группахные клинические исследования в самых разных группах пациентов испытывающих боль в нижней части спины (50–70 человек), мы показали, что при применении уридинмонофосфата — конкретно мы исследовали комплекс Нейроуридин — интенсивность боли падает. Собственно, основные группы исследуемых пациентов — это пациенты с неспецифической болью в нижней части спины. Хочу подчеркнуть, что в данном случае Нейроуридин выступал в качестве адъювантной терапии и никоим образом не входил в конкурентные взаимоотношения с основной составляющей лечения — НПВП и миорелаксантами. Мы также подтвердили дозазависимый анальгетический эффект у данной молекулы. Доза 300 мг работала лучше у пациентов с неспецифической болью в спине. При этом сохранились все моменты с точки зрения безопасности: по сравнению с группой плацебо не было выявлено каких‑либо значимых побочных эффектов.

Естественно, небольшая группа из 50 человек не могла в полной мере удовлетворить наш исследовательский интерес, и мы решили провести большое крупномасштабное исследование «Нейроэффект» с участием врачей из 20 городов нашей страны, с вовлечением более 3000 пациентов с неспецифической болью в спине. Результаты превзошли все наши ожидания. Фактически были подтверждены научные рабочие гипотезы о том, что уридинмонофосфат — это работающая молекула. Она работает эффективно и безопасно в комплексной терапии неспецифической боли в спине. И действительно, мы получили существенное снижение боли по визуальной аналоговой шкале и улучшение показателей по шкале Роланда — Мориса. Таким образом, на наш взгляд, мы имеем довольно хорошую аргументацию в использовании комплекса Нейроуридин пациентов с неспецифической болью в спине.

Рачин А. П.: Эдуард Закирзянович, это очень интересные исследования. Мне хочется с гордостью подчеркнуть, что отечественные учёные и врачи смогли реализовать на территории Российской Федерации самое крупное в мире наблюдательное исследование эффективности и безопасности уридинмонофосфата у пациентов с неспецифической болью в спине. А что представляет собой комплекс Нейроуридин?

Якупов Э. З.: Нейроуридин — это известная биологическая активная добавка, которая уже сейчас широко используется на территории Российской Федерации. Хотя должен сказать, что за рубежом зарегистрированы препараты, содержащие уридинмонофосфат. А в нашей стране мы видим, что регистрация комплексов, содержащих уридинмонофосфат, пошла по «облегченному» пути — в виде БАДа, но это никоим образом не умаляет достоинство этой молекулы

Рачин А. П.: Да, согласен с вашим мнением, Эдуард Закирзянович. Препараты, содержащие уридинмонофосфат, в последнее время все шире стали использоваться в рутинной врачебной практике. Здесь я хотел бы сослаться не только на результаты научных исследований. В социальных сетях для врачей я обнаружил весьма лестные и положительные отзывы об этой молекуле, врачи пишут о хорошей переносимости и безопасности Нейроуридина вкупе с его эффективностью в комплексной терапии при разных неврологических проблемах.

Якупов Э. З.: Да, Андрей Петрович, я поделился результатами своих исследований не только в научных изданиях, но и в социальных сетях, где получил, на мое удивление, большое количество позитивных отзывов от коллег, работающих в практическом здравоохранении. Этот факт, на мой взгляд, свидетельствует о том, комплексы, содержащие уридинмонофосфат, а именно Нейроуридин, высоко востребованы в лечебной тактике.

Рачин А.П.: Как вы рекомендуете принимать Нейроуридин, для того чтобы обеспечить как можно более высокую терапевтическую эффективность уридинмонофосфата,

Якупов Э.З.: Наилучший эффект может обеспечить начало приема с первого дня заболевания или обращения пациента к врачу совместно со стандартными обезболивающими препаратами. Прием Нейроуридина при боли в спине должен быть не менее 30 дней.

Рачин А. П.: Другими словами, Эдуард Закирзянович, вы настаиваете на том, что для получения качественного обезболивающего эффекта необходим достаточно длительный прием уридинмонофосфата? В клинических исследованиях зарубежных коллег с участием пациентов, испытывающих боль, уридин и его производные применялись минимум в течение двух месяцев (60 дней).

Якупов Э. З.: Да, действительно, значительная часть работ связана с тем, что курс лечения составлял 60 дней. Но в научной периодике встречались исследования, в которых эта молекула использовалась в разных вариантах как длительного, так и более короткого периода лечения.

Рачин А. П.: Спасибо вам за интересную беседу!