Мигрень: от достоверной диагностики до эффективной терапии

Мигрень (гемикрания) в переводе с французского означает «боль в половине головы». Это периодически возникающее состояние, проявляющееся приступами пульсирующей боли в одной из половин головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, или двусторонней локализации. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к световым и шумовым раздражителям. Характерны повторяемость и наследственная предрасположенность.

Мигренью страдают 12–15 % представителей популяции. Она является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения. Женщины испытывают мигренозные приступы в 2–3 раза чаще мужчин, однако у последних интенсивность боли, как правило, выше.

Характерным признаком мигренозной головной боли является возникновение ее в молодом возрасте — до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. После наступления климакса у половины женщин мигрень проходит, а у остальных интенсивность боли несколько уменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформация мигрени: число приступов увеличивается, интенсивность боли уменьшается и появляется фоновая межприступная головная боль. Такая трансформированная мигрень приобретает хронический ежедневный характер. К наиболее частым причинам этого феномена относят злоупотребление обезболивающими и другими антимигренозными средствами, а также депрессию. Известны случаи мигрени у 4–8-летних детей (0,07 % в популяции).

Доказана наследственная предрасположенность к мигрени. Если характерные эпизоды были у обоих родителей, то заболевание встречается в 60–90 % случаев, если только у матери — в 72%, только у отца — в 20%. Таким образом, мигрень чаще наследуется по женской линии.

ТИПЫ МИГРЕНИ

Классическая мигрень — это мигрень с аурой. Она наблюдается у 15 % взрослых больных. Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте ее. Характер клинических неврологических проявлений зависит от того, какие сосуды (сонная или позвоночная артерия) вовлечены в патологический процесс.

Обычная мигрень — мигрень без ауры; ею страдают 80 % пациентов. 

Мигрень, связанная с менструацией (менструальная), возникает только в начале месячных и ни в какой другой фазе менструального цикла. Результаты исследований дают основание предполагать, что приступы этой разновидности мигрени обычно протекают без ауры.

Особой формой является вегетативная, или паническая, мигрень, выделенная A.M. Вейном в 1995 г. При этой разновидности мигренозная атака сочетается с панической атакой. Заболевание возникает у пациентов с аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигренозной атаки, он провоцирует возникновение страха (паники), тахикардии, гипервентиляционных нарушений; возможны подъем артериального давления, появление ознобоподобного дрожания, общей слабости или учащенного мочеиспускания. Распространенность панической мигрени среди других ее клинических вариантов составляет около 10 %.

Существует несколько других, более редких типов. К ним, в частности, относится мигрень, возникающая после травмы головы (посттравматическая мигрень).

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

На проявления, частоту и интенсивность приступов мигрени оказывает влияние целый ряд внешних и внутренних факторов. Наиболее распространены и важны из них следующие:

• эмоциональный стресс;

• разрядка после положительных или отрицательных эмоций.

Больные с мигренью часто отмечают повышенную метеочувствительность. Изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозную атаку. Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом, нерегулярные приемы пищи (голодание) также являются провокаторами (триггерами) мигрени.

Примерно 25 % пациентов связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т. д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминоксидазу и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина — триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Инициировать мигренозный приступ могут также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение.

Влияние женских половых гормонов на течение мигрени хорошо иллюстрирует тот факт, что у 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни, а у 14 % они бывают только накануне или в период месячных (менструальная мигрень).

Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы мигрени, при этом провоцирующим фактором может быть  как недосыпание, так и избыточный сон. Пациенты, которым во время приступа удается заснуть, купируют таким образом головную боль.

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Механизмы и закономерности, по которым протекает приступ мигрени, исследованы не до конца. На этот счет существует несколько теорий.

Сосудистая теория предполагает, что в мигренозном процессе играют роль как сужение сосудов, так и их расширение, однако эта теория «в чистом виде» не может объяснить все симптомы мигрени и пусковой механизм приступа.

Нейрогенная — теория патогенеза. Согласно этой теории, мигрень является результатом мозговой дисфункции. Через головной мозг проходит волна сниженной нервной активности, что приводит к понижению тонуса коры полушарий. Это вызывает химические и сосудистые изменения, а затем ауру и головную боль. До сих пор не ясно, как провоцирующие факторы повышают нервную активность в отдельных мозговых участках, что приводит к распространению электрической активности в головном мозге.

Комбинированная нейроваскулярная теория. Установлено, что во время приступа мигрени нарушается нормальная взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге. Такой вывод был сделан при проведении экспериментов на животных, у которых раздражение узла тройничного нерва вызывало реакцию сосудов в мозговых оболочках. Этот факт привел к возникновению тригеминоваскулярной теории. Она охватывает различные аспекты, касающиеся мигрени. В соответствии с этой теорией нервы и кровоток принимают участие в сложной цепи нарушений, вызывающих мигрень.

Установлена роль 5-гидрокситриптамина — 5-НТ (серотонина), нейротрансмиттера, который участвует в формировании настроения. Существуют убедительные доказательства того, что именно он играет важную роль в патогенезе заболевания. 5-НТ можно обнаружить по всему организму, где он вызывает ряд физиологических эффектов в зависимости от типа рецепторов, с которыми связываются его молекулы. Такие функции здорового организма, как боль и воспаление, зависят от 5-НТ. Можно перечислить факты, подтверждающие участие данного вещества в патогенезе мигрени:

1. 5-НТ содержится в тромбоцитах крови: показано, что перед началом приступа мигрени его уровень повышается, а после окончания — снижается.

2. У некоторых больных главный метаболит серотонина выводится с мочой во время приступа.

3. Приступ мигрени проходит после внутривенного введения 5-НТ.

4. Препараты, действующие на серотониновые рецепторы, эффективны при мигрени.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени складывается из:

• купирования приступов;

• профилактической терапии в межприступный период.

Для купирования мигренозных болевых эпизодов используют 3 группы препаратов:

1-я группа — анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП, НПВС). Их действие направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активизацию механизмов мозгового ствола.

Видное место в этой группе занимает Бруфен СР 800 (МНН ибупрофен) — оригинальный препарат, созданный на основе инновационных разработок. Благодаря технологии замедленного высвобождения из матрицы таблетки действующего вещества достигается постепенное и стабильное нарастание его концентрации в крови до достижения уровня плато, которое затем поддерживается на протяжении времени, необходимого по клиническим показаниям. Эту опцию трудно переоценить с точки зрения удобства для пациента: в течение дня есть возможность без значительных ограничений вести практически обычный образ жизни, а в ночное время сон не прерывается из-за «всплеска» болевых ощущений.

В одном из многочисленных исследований с участием 578 пациентов оценивалась сравнительная эффективность анальгетического эффекта ибупрофена с обычным высвобождением (400 мг 4 раза / сут на протяжении 4 нед) и пролонгированной лекарственной формы (2 таблетки по 800 мг (1600 мг) 1 раз / сут в течение 2 нед) при ревматоидном артрите / остеоартрите. Критериями оценки служили снижение выраженности дневных и ночных болей, уменьшение проявления симптомов и улучшение общего состояния. Результаты убедительно продемонстрировали преимущества второй терапевтической схемы по всем исследуемым показателям, несмотря на меньшую длительность лечения. Таким образом, однократный прием Бруфена СР 800 (2 таблетки по 800 мг, предпочтительно в ранние вечерние часы) круглосуточно обеспечивает отчетливый и устойчивый обезболивающий эффект. В то время как адекватная эффективность непосредственно улучшает качество жизни, минимальная кратность приема повышает приверженность к терапии.

Немаловажно, что по такому показателю, как цена, препарат практически не выделяется среди традиционных групповых аналогов без механизма smart release. Весьма рациональна и форма выпуска: по 14 и 28 таблеток, рассчитанная в соответствии с кратным 1 неделе профилем назначения. И еще одно существенное преимущество такой формы лекарства — возможность применения именно при длительных, затяжных по характеру и рецидивирующих болевых эпизодах. Это могут быть как суставные, менструальные боли, боли в области различных отделов позвоночника (обычно умеренной и средней интенсивности), послеоперационные/посттравматические состояния, так и различного рода клинические ситуации при мигрени. Используются комбинации Бруфена СР 800 с другими лекарственными средствами. Противопоказания к его назначению такие же, как и у большинства нестероидных противовоспалительных препаратов.

2-я группа — препараты, обладающие мощным сосудосуживающим действием. К ним относятся дигидроэрготамин и эрготамин. Благодаря действию на локализованные в сосудистой стенке серотониновые рецепторы они предотвращают нейрогенное воспаление, тем самым устраняя приступ мигрени. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина и обладает также допаминергическим и адренергическим действием. Эрготамин выпускается в виде 0,1 % раствора и в таблетированной форме. В первом случае разовая доза составляет 10–20 капель, во втором — 1–2 таблетки. При недостаточном эффекте прием этой дозы можно повторить через 1 час. Дигидроэрготамин применяют по 10–20 капель в 1/2 стакана воды либо вводят внутривенно/внутримышечно в начальной дозе 0,5 мг. Этот препарат в комбинации с кофеином выпускается в виде назального спрея (дигидергот). При передозировке или повышенной чувствительности к эрготамину возможны загрудинная боль, боли и расстройства чувствительности в конечностях, рвота, диарея (явления эрготизма). Наименьшими побочными действиями обладает назальный спрей дигидроэрготамина, достоинства которого — удобство использования, быстрота действия и высокая эффективность (75 % приступов купируются в течение 20–45 мин).

3-я группа — триптаны, также обладающие суживающим сосуды головного мозга эффектом, что ведет к устранению боли. Сюда входят суматриптан, наратриптан, золмитриптан, алмотриптан, ризатриптан, элетриптан и фроватриптан.

На сегодняшний день применение препаратов класса триптанов при мигрени в качестве средств 1-й линии — вполне устоявшаяся клиническая рекомендация с хорошей доказательной базой. Фармакологически это селективные агонисты 5-НТ1В/1D-рецепторов серотонина. Наиболее изучен из них суматриптан (МНН), отечественным аналогом которого является Амигренин — дженерический препарат с высоким показателем биоэквивалентности, один из лидеров российского фармрынка.

Многочисленные клинические исследования демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость отечественного препарата. Так, среди 60 пациентов с мигренозной болью умеренной интенсивности и постепенным началом (без ауры) через 2 часа после перорального приема Амигренина ослабление или полный регресс головной боли наблюдались в 60,0 % при дозе 50 мг (1 группа) и 63,6 % — при дозе 100 мг (2 группа) случаев. Через 4 часа эта величина достигала 76,6 % вне зависимости от назначенной дозы (p <0,005). Ослабление либо исчезновение сопутствующих боли симптомов регистрировалось также в первые 2 часа после приема. Была показана и хорошая переносимость лечения: в этом же исследовании 1 побочный симптом отметили 6 пациентов (20 %) в 1-й группе и 11 (36,6 %) — во 2-й. Побочные эффекты появлялись вскоре после приема Амигренина, имели выраженность от легкой до умеренной, длились около 15–20 минут и не требовали отмены препарата и/или дополнительной коррекции, разрешаясь спонтанно. Таким образом, Амигренин демонстрировал сходное действие по изучаемым параметрам эффективности в дозах 50 и 100 мг (длительность эпизода цефалгии и регресс ее интенсивности; разрешение сопутствующих симптомов; выраженность побочных эффектов).

Важно отметить, что к настоящему времени имеется много недорогих аналогов суматриптана, которым пациенты иногда отдают предпочтение, исходя из соображений экономии. Амигренин же — средство, на протяжении уже более 15 лет зарекомендовавшее себя с положительной стороны в терапии мигрени.

Суматриптан выпускается в таблетках по 50 мг и в форме спрея. Эффект наступает через 30 минут после приема 100 мг или через 15 минут после интраназального введения 20 мг препарата. Он купирует приступы мигрени как с аурой, так и без нее.

Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина. Применяется для купирования мигренозного эпизода в случаях, когда головная боль уже началась и продолжается. Лекарственное средство приостанавливает развитие приступа, не обладая прямым анальгетическим действием, ослабляет тошноту, рвоту. Его действие заключается в сужении расширенных во время мигренозной атаки сосудов и блокировании болевых импульсов. Эффект наступает через 15–20 минут и достигает максимума в течение 1 часа. Препарат противопоказан при ишемической болезни сердца, в случаях перенесенных инсультов и транзиторных ишемических атак, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, высоких показателях артериального давления и головной боли немигренозного происхождения; кроме того, он несовместим с ингибиторами моноаминоксидазы.

Побочные явления агонистов серотониновых рецепторов — чувство покалывания, давления, ощущение тяжести в разных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость.

Препараты 2-й и 3-й групп в настоящее время представляют собой базовые средства, используемые для купирования мигренозных приступов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактическое лечение в межприступном периоде проводится больным с частотой атак 2 и более раз в месяц. При этом необходимо курсовое лечение длительностью 2–3 месяца. Пациентам, страдающим редкими мигренозными приступами, профилактическая терапия не показана. Основной задачей такого лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и улучшение качества жизни пациентов в целом. Полного излечения от мигрени достичь трудно в силу наследственной природы заболевания.

Для профилактической терапии применяют немедикаментозные методы, а также различные фармакологические средства. Из немедикаментозных средств используют:

• диету с ограничением продуктов, содержащих тирамин;

• лечебную гимнастику с акцентом на шейный отдел позвоночника;

• массаж воротниковой зоны;

• водные процедуры;

• иглорефлексотерапию;

• обучение приемам релаксации.

Медикаментозное профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп, которые подбирают индивидуально каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетических факторов. Наиболее широко применяются:

• блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил);

• антидепрессанты (амитриптилин и др.);

• антагонисты серотонина (перитол).

Возможно использование небольших (антиагрегантных) доз ацетилсалициловой кислоты — 125–250 мг ежедневно; у лиц более старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропных препаратов (пиритинол и др.). Присутствие напряжения в мышцах головы и верхнего плечевого пояса на стороне боли диктует необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон).

В последние годы отмечается возрастающий интерес к применению альтернативных методов лечения и профилактики мигрени. Пристальное внимание уделяется средствам растительного происхождения и биологически активным добавкам (БАД). Из этой группы можно использовать магнезиум 200–300 мг 2 раза в день, рибофлавин 300–400 мг 1 раз в день, белокопытник 75– 50 мг 2 раза в день, пиретрум девичий 150 мг 1 раз в день; средняя продолжительность приема — 2 месяца.