Хирургия. Введение.

При каждом оперативном вмешательстве используют тот или иной оперативный доступ и оперативный прием. Оперативный доступ обеспечивает подход к органу, кровеносному сосуду, нервному стволу и т. п. От правильного выбора разреза во многом зависит успех операции. Оперативный доступ должен создавать достаточный простор при хирургическом вмешательстве и не должен сопровождаться значительной травмой мягких тканей, пересечением большого числа сосудов и нервов. Оперативный прием — это тот или иной способ хирургического вмешательства на данном органе. Восстановление носа, например, можно осуществить путем взятия кожного лоскута с лобной области (индийский способ) или же перемещением круглого кожного лоскута с передней брюшной стенки по В. П. Филатову. Операции делят на радикальные и паллиативные. Радикальные операции — это такие, при которых; стремятся полностью ликвидировать заболевание. Радикальная операция при раке нижней губы предусматривает не только иссечение пораженного злокачественным процессом органа, но и удаление подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой, где могут быть метастазы клеток опухоли.Паллиативные операции — направленные лишь на облегчение состояния больного в тех случаях, когда не представляется возможным полностью устранить патологически» процесс. К числу таких операций можно отнести создание трахеостомы без удаления гортани, пораженной злокачественной опухолью. По срокам выполнения хирургические операции подразделяются на неотложные и плановые. Неотложные (экстренные) операции проводятся в срочном порядке. К ним относятся остановка кровотечения в ране, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия) при закупорке его инородными телами (монеты, пуговицы, ореховые косточки и т. п.), дифтерийными пленками и др. Плановые операции производятся при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства. Их выполняют после тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. Различают, кроме того, одномоментные операции, при которых хирургическое вмешательство осуществляется в один прием (удаление зуба), и многомоментные, выполняемые в два, три и более этапов (пластики кожи по Филатову). Эта многоэтапность может быть обусловлена замыслом хирурга, сложностью операции или тяжестью состояния больного, который не может перенести сразу большое хирургическое вмешательство. Повторные операции — это хирургические вмешательства, проводимые несколько раз по поводу одного и того же заболевания. Особое место занимают бескровные операции, выполняемые без рассечения тканей, например вправление вывиха. Местная анестезия (от греч. «an» — отрицание, «aesthesis — ощущение) приводит к подавлению периферических механизмов восприятия болевых и других раздражений концевыми аппаратами нервной системы или их проводниками. В хирургии применяют несколько разновидностей местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. При этом виде обезболивания наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это осуществляется путем пропитывания тканей в области операции обезболивающим раствором (0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем. Проводниковая (областная или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых ощущений путем блокады нервных стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1—2% раствор новокаина вводят либо в нерв, либо, что гораздо лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва. Футлярная анестезия, разработанная А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии. Под давлением вводят большое количество слабого раствора новокаина (0,25%), который по принципу «тугого инфильтрата» распространяется («ползет») между фасциями, анестезируя нервные элементы в межфасциальных пространствах. Этим достигается, кроме того, «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу выделение органов и разделение патологических сращений. При этом способе инфильтрация тканей всегда предшествует их рассечению. Внутривенная анестезия, предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50—100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20—30 минут и прекращается со снятием бинта. Внутрикостная анестезия основана на том же принципе, но при этом раствор новокаина вводят в губчатое вещество кости. Круто скошенную иглу с мандреном проводят через кортикальный слой кости на 0,5—1,5 см в губчатое вещество. Извлекая мандрен, вводят 25—120 мл 0,5% раствора новокаина. На руке пункцию производят в головку I и II пястных костей, в дистальный эпифиз лучевой кости, локтевой отросток, надмыщелки плеча; на ноге — в головку I плюсневой кости, в наружную поверхность пяточной кости, наружную лодыжку, внутренние мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра. Спинномозговая анестезия, предложенная Квинке (1891), заключается в введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4—6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия нижних конечностей наступает через 5—10 минут. Наркоз или общее обезболивание (греч. «narcosis» — оцепенение, остолбенение) характеризуется выключением центральных механизмов восприятия различных раздражений. Ингаляционный наркоз (лат. «inhalare» — дышать) достигается путем вдыхания паров наркотических веществ (эфир и др.) обычно через наркозную маску (масочный наркоз). Когда пары наркотических веществ подаются непосредственно в легкие через трубку, введенную в трахею, наркоз называется эндотрахеальным, интратрахеальным или интубационным. Если наркотические вещества вводятся в вену, наркоз получает название внутривенного. В сосудистое русло вводят в этом случае растворы препаратов барбитуровой кислоты: гексенал, тиопентал-натрий и др. Применяют и другие виды наркоза — внутримышечный, прямокишечный, гипнонаркоз, электронаркоз и др. Масочный наркоз проводят с помощью маски Эсмарха открытым способом или с использованием наркозного аппарата (полуоткрытым, полузакрытым и закрытым способами). Основным неудобством при использовании марлевой маски является невозможность поддержания во вдыхаемой больным наркотической смеси достаточного количества кислорода, что приводит к развитию различной степени кислородного голодания тканей. Этот недостаток масочного наркоза можно устранить путем добавления к вдыхаемому воздуху дополнительного количества кислорода, подводимого под маску из баллона или с помощью кислородной подушки чрез катетер. Главным достоинством простого масочного наркоза является минимальное сопротивление дыханию. Поэтому в настоящее время такой вид наркоза широко применяется у детей раннего возраста. У взрослых его рекомендуют применять при отсутствии наркозного аппарата. Для проведения наркоза больного укладывают на операционный стол, фиксируют обе ноги на уровне середины бедер лямками, а руки — на уровне лучезапястных суставов. Кожу вокруг рта и носа смазывают вазелином во избежание ожога эфиром, глаза закрывают полотенцем. В марлевую маску наливают несколько миллилитров эфира и постепенно приближают ее к лицу больного. Когда больной привыкнет к запаху эфира, продолжают добавлять эфир каплями (40— 60 капель в минуту). Во время наркоза нужно внимательно следить за состоянием больного. Для того чтобы предупредить западение языка и в связи с этим возможную асфиксию, наркотизатор должен выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и удерживать ее в таком положении на протяжении всего периода наркоза. В настоящее время более широкое распространение получил наркоз эфирно-кислородной смесью с использованием наркозных аппаратов различных систем. При проведении эфирно-кислородного наркоза вазелин для защиты лица от ожогов не применяют. После того как на лице больного укрепят наркозную маску, сначала дают дышать кислородом, а затем подключают эфир, постепенно повышая его концентрацию. Поступление эфира регулируют в зависимости от состояния больного. При использовании эфирно-кислородной смеси исключается кислородное голодание, менее выражена стадия возбуждения, легче протекает послеоперационный период. Эндотрахеальный наркоз в последнее время получил очень широкое применение в хирургии. Он осуществляется путем вдыхания наркотической смеси через интубационную трубку, введенную непосредственно в трахею, а иногда непосредственно в бронх. При данном методе устраняется одно из главных осложнений масочного наркоза — закупорка дыхательных путей при западении языка, надгортанника, аспирации инородных тел. Скапливающаяся в трахее и бронхах слизь или кровь может быть удалена с помощью отсасывающего аппарата. Затекание крови и слизи в трахею предотвращается при использовании интубационных трубок с надувными муфтами, а также путем тампонады глотки на период наркоза. При эндотрахеальном наркозе акт дыхания осуществляется через дыхательный аппарат, без прямого контакта бронхов с внешней средой. Это позволяет регулировать давление в легких, управлять дыханием при открытом пневмотораксе, когда в обычных условиях возможен ателектаз (неполное заполнение воздухом) легких. Для интубации необходимо полное расслабление жевательной мускулатуры и мышц гортани, предупреждающее спазм голосовых связок (ларингоспазм). Это достигается с помощью так называемого вводного внутривенного наркоза, путем введения в вену 1—2% раствора тиопентал-натрия или гексенала. С той же целью в вену вводят вещества, расслабляющие мускулатуру, — релаксанты (1—2% раствор дитилина и др.) Наиболее удобно проводить трубку в трахею под контролем глаза с помощью ларингоскопа (рис. 2). При этом голову больного приподнимают над уровнем стола на 8—10 см и запрокидывают назад. В полость рта левой рукой вводят ларингоскоп и его клинком отодвигают кпереди сначала корень языка, а затем и надгортанник. После того как станет видна голосовая щель, наркотизатор правой рукой под контролем зрения проводит интубационную трубку через голосовую щель в трахею. С помощью шприца раздувают воздухом имеющуюся на трубке муфту, которая заполняет пространство между стенками трахеи и интубационной трубкой, обеспечивая полную герметичность, что предупреждает утечку газовой смеси и возможность затекания в трахею рвотных масс, слюны, крови. Затем к трубке присоединяют шланг наркозного аппарата и продолжают наркоз, используя для этого эфир, закись азота, циклопропан и некоторые другие наркотические вещества. В челюстно-лицевой хирургии интубационную трубку через рот с помощью ларингоскопа можно проводить только тем больным, которые могут открыть рот и у которых в полости рта и глотке нет патологических изменений, препятствующих введению трубки в трахею. При оперативных вмешательствах в полости рта и костнопластических операциях на нижней челюсти от эндотрахеальной трубки приходится отказываться, так как введенная через рот, она будет мешать хирургу во время операции. Поэтому часто приходится прибегать к интубации через нос, для чего трубку соответствующего диаметра проводят через носовой ход. Затем запрокидывают голову больного, открывают ему рот, вводят ларингоскоп и под его контролем проводят интубационную трубку через голосовую щель в трахею. Если ввести ларингоскоп в полость рта невозможно (рубцовые сужения, злокачественные образования, анкилоз нижнечелюстного сустава), то интубационную трубку через нос приходится проводить вслепую, что не всегда сразу удается. В тех случаях, когда нижняя челюсть неподвижна, а имеющиеся в полости носа патологические изменения препятствуют продвижению трубки через нос, рассекают трахею, в отверстие (трахеостому) вставляют трубку с надувной муфтой и соединяют ее с наркозным аппаратом.