Курение как фактор риска развития онкологических заболеваний

Давид Георгиевич ЗАРИДЗЕ
Д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН,
президент Противоракового общества России,
зав. отделом клинической эпидемиологии НИИ клинической
онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

«Когда вы научитесь лечить рак?» — сакраментальный вопрос,
который мне задавали и продолжают задавать в течение всех
50 лет моей научной карьеры друзья, знакомые и журналисты. 
Как ни странно, грандиозный прогресс в лечении рака, особенно
за последнее десятилетие, остался незамеченным в обществе.

Еще более странно звучит вопрос, действительно ли курение является причиной рака? Об этом меня спросила пару дней назад журналистка популярной и, вроде бы, серьезной газеты. Конечно, в этой неинформированности общества хочется, как всегда, винить журналистов и СМИ. Однако боюсь, что вину придется взять на себя, а также переложить ее на медицинское сообщество и, конечно же, онкологов, которые не информируют своих пациентов о наиболее важных угрозах для их здоровья – в первую очередь о курении.

Тот факт, что курение – основная причина развития пятнадцати форм рака и ряда других наиболее распространенных заболеваний (сердца и сосудов, легких, сахарного диабета и т. д.), давно уже научно доказан. Отказ от сигареты в любом возрасте приводит к достоверному снижению вероятности развития рака и иной перечисленной выше патологии. Об этом написаны многие сотни тысяч страниц в научных и популярных изданиях. Лично я внес значительный вклад в исследования и популяризацию этой важнейшей для здоровья нации проблемы, за что нам с академиками И. С. Стилиди и A.Г. Румянцевым в 2021 г. была присуждена Государственная премия Российской Федерации в области науки и технологий.  

В данной же статье, посвященной Международному дню борьбы с онкологическими заболеваниями, который отмечается Всемирной организацией здравоохранения 4 февраля, хочу обратить внимание на наше относительно недавнее открытие, продемонстрировавшее, что курение онкологических больных отрицательно влияет на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз заболевания. Больные с онкологическим диагнозом, которые бросили курить, живут на 2–3 года дольше сохранивших пристрастие к сигарете.

Эти результаты получены в проводимом нами совместно с Международным агентством по изучению рака проспективном когортном исследовании курящих пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и раком почки (РП), находившихся на лечении в период с 2007 по 2016 гг. в клиниках НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина и ГКОБ №1 (рис. 1а и б, 2а и б). Все участники исследования подвергались ежегодному активному наблюдению в среднем в течение 7 лет. За это время было зарегистрировано 325 случаев смерти (64 %) от НМЛРЛ и 100 (47 %) – от РП. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась выше на 21,6 месяцев (5,7 против 3,9 лет, p = 0,004) и на 36 месяцев (10 против 7 лет, p = 0,002) у пациентов с диагнозом НМРЛ и РП соответственно, которые отказались от курения по сравнению с продолжающими курить больными. Скорректированный показатель 5-летней общей выживаемости был достоверно выше среди отказавшихся от курения пациентов с диагнозом НМРЛ (61 % против 49 %, p = 0,001) и РП (88 % против 73 %, p = 0,009) по сравнению с продолжавшими курить. Отказ от курения статистически достоверно снижает на 33 % риск смерти от всех причин больных с НМРЛ и на 50% – с РП, на 25% – специфическую смертность от данных заболеваний и на 28% и 44% – риск прогрессирования при раке легкого и раке почки соответственно. Эффективность отказа от курения, как минимум, сопоставима с таковой у современных инновационных противоопухолевых препаратов.^1,2,3

О том, что курение значительно ухудшает шансы излечиться и выжить, онкологические больные, увы, не знают. Им об этом не говорят. Не то, чтобы врачи скрывали информацию, а просто одни не осведомлены о ней, а другим недосуг поговорить на эту тему с пациентом. По данным, полученным в США, об отрицательном воздействии курения на исход болезни своим подопечным сообщают 20–40 % врачей. Думаю, что ситуация в нашей стране в этом плане не лучше. В итоге значительный прогресс в лекарственной терапии рака, в частности рака легкого, практически обнуляется курением.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

Курение ухудшает прогноз пациентов и с другими тяжелыми, а порой и неизлечимыми заболеваниями. Наиболее впечатляющий пример – это ВИЧ-инфицированные больные. Применение современной антиретровирусной терапии (АРВТ) существенно продлевает отпущенные им годы. Продолжительность их жизни не ниже, чем у практически здоровых людей, но, увы, многие из них умирают от рака легкого и других ассоциированных с курением злокачественных опухолей, а также от сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

Распространенность курения среди ВИЧ-положительных лиц в США как минимум в два раза выше, чем в общей популяции⁴, соответственно и заболеваемость раком легкого среди них также значительно выше. Это самая частая онкологическая причина смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, включая ВИЧ-ассоциированные злокачественные опухоли (AIDS-defining malignancies), такие как саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и рак шейки матки^5,6.

 Исследование когорты ВИЧ-инфицированных больных с течением болезни, эффективно контролируемым АРВТ, показало, что у мужчин и женщин,  которые никогда не курили, продолжительность жизни составляет в среднем 71,9 и 74,4 года, у ВИЧ-инфицированных, бросивших курить до 40 лет, – 70,9 и 72,7 года, а у продолжающих курить – 65,2 и 69,9 года соответственно. Таким образом, курение отнимает у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин с эффективно контролируемой АРВТ болезнью в среднем  6,7 и  4,5 года жизни соответственно. Пора признать, что эта вредная привычка – главный убийца больных с эффективно контролируемой АРВТ ВИЧ-инфекцией.⁷

Эйфорию, вызванную успехом АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, в которую вложены огромные интеллектуальнее и материальные ресурсы, омрачила высокая смертность от рака легкого среди этой категории пациентов. Как говорится, деньги, выброшенные на ветер! Отказ от курения должен быть одним из важнейших компонентов лечения ВИЧ-инфицированных больных. Однако опыт множества рандомизированных клинических исследований показал, что это практически невыполнимая задача среди подобных пациентов. Такова суровая реальность, и с ней нужно считаться. Учитывая, что курение является главным убийцей пациентов с ВИЧ-инфекцией, необходим особый подход к решению этой проблемы, в частности применение концепции снижения вреда (harm reduction), а именно уменьшение количества сигарет, выкуриваемых больным в день, и переход на альтернативные источники доставки никотина, которые менее опасны для здоровья.^8,9

В России ежегодно диагностируется около 60 000 случаев ВИЧ-инфекции. По  данным академика В. В. Покровского, руководителя отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Росподребнадзора, всего в нашей стране выявлено 1,56 млн случаев ВИЧ, и на ее территории проживают 1,1 млн граждан с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ.¹⁰  Последняя цифра чуть ниже американской – 1,2 млн ВИЧ-инфицированных, при том, что население США  в полтора раза больше нашего! Эти цифры говорят о важности затронутой нами проблемы. К сожалению, данных о частоте курения и заболеваемости и смертности от рака легкого среди ВИЧ-инфицированных в России, как, впрочем, и в других странах, нет.  

СТАТУС БОЛЕЗНИ

Курение – это диагноз, который фигурирует в Международной классификации болезней. Курильщиков нужно лечить! Причем лечить и «здоровых» курильщиков, и страдающих онкологическими и другими тяжелыми заболеваниями, на прогноз и исход которых курение оказывает губительное влияние.

Программа терапии должна включать научно обоснованные методы отказа от курения с учетом:

* применения никотинзаместительной терапии (НЗТ) + консультирование психотерапевтом;

* возможного перехода на использование электронных систем доставки никотина (ЭСДН) при отказе от традиционных табачных изделий для той категории больных, которым психологически сложно самостоятельно сделать этот шаг и которых не удовлетворяет эффект НЗТ.

Потребление ЭСДН не связано с повышенным риском развития рака, в связи с чем допустимо их использование в качестве альтернативы сигаретам. Лечение табакокурения экономически выгодно для системы здравоохранения, особенно по сравнению с другими методами терапии. И, наоборот, продолжение курения значительно увеличивает затраты на нее, в связи с чем предложение лечить никотиновую зависимость в рамках ОМС считаю экономически обоснованным.  

Список литературы

1. Sheikh M., Mukeria A., Shangina O., Brennan P., Zaridze D. Postdiagnosis smoking cessation and reduced risk for lung cancer progression. A prospective cohort study. Ann. Internal. Med., 2021, 174(9):1232–1239.

2. Заридзе Д. Г., Мукерия А.Ф., Шаньгина О. В., Стилиди И. С. Отказ от курения после постановки диагноза рака легкого улучшает прогноз. «Злок. Опухоли», т.11, № 33, стр.15–22, 2021.

3. Мукерия А. Ф., Шаньгина О. В., Матвеев В. Б., Заридзе Д. Г. Отказ от курения после постановки диагноза снижает риск прогрессирования и увеличивает выживаемость больных раком легкого и почки. Проспективное когортное исследование. «Злок. Опухоли», 2022, т. 12, № 3s1, 196–197.

4. Johnston P., Wright S. W., Orr M., Pears F. A., Stevens J. W., Hubbard R. B., Collini P. G. Worldwide relative smoking prevalence among people living with and without HIV: a systematic review and meta-analysis.  AIDS, 2021, 1;35(6): 957–970.

5. Sigel K., Makinson A., Thaler J. Lung cancer in persons with HIV. Curr Opin HIV AIDS 2017, 12 (1), p. 31–38.

6. Rihana N., Nanjappa S., Sullivan C., Velez A. P., Tienchai N., Greene J. N. Malignancy Trends in HIV-Infected Patients Over the Past 10 Years in a Single-Center Retrospective Observational Study in the United States. Cancer Control, 2018, 25 (1), 1-6.

7. Reddy K., Kong Ch. Y., Hyle E. et al. Lung cancer mortality associated with smoking and smoking cessation among people living with HIV in the United States. JAMA Internal Medicine, 2017, 177(11):1613–1621.

8. Althoff K. N. The shifting paradigm of care for adults living with HIV: smoking cessation for longer life. J. Infect. Dis., 2016

9. Shuter L., Reddy K., Hyle E. P., Stanton C. A. Rigotti N. Harm reduction for smokers living with HIV. The Lancet HIV 8, 10: e652-e658, 2021.

10. https://www.rbc.ru/society/18/11/2022