Курение удваивает риск побочных эффектов у полиморбидных пациентов

В современном мире полиморбидность[1] давно перестала быть нетипичным явлением, становясь серьезной проблемой систем здравоохранения во всех странах. Рост числа пациентов с мультифакторными заболеваниями[2] ведет к увеличению количества госпитализаций, продолжительности лечения и полипрагмазии (росту лекарственной нагрузки на одного пациента), что, в свою очередь, приводит к кратному увеличению риска побочных эффектов от приема нескольких препаратов одновременно, – отмечает Надежда Изможерова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии, клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», директор Института клинической фармакологии и фармации, г. Екатеринбург.

Многокомпонентные лекарственные схемы, предназначенные для лечения множественных заболеваний, повышают риск неблагоприятных исходов, включая когнитивные и функциональные нарушения, а также приводят к росту преждевременной смертности. «Практическая проблема полипрагмазии в том, что чем больше препаратов, тем выше вероятность нежелательных лекарственных реакций, низкой приверженности пациентов лечению и дублирования терапии», – говорит профессор Изможерова.

Лечение мультиморбидных пациентов осложняет и их входящая патология[3], в большинстве случаев обусловленная нездоровым образом жизни. «Одно лишь курение не только повышает сердечно-сосудистый и метаболический риски, но и ухудшает эффективность фармакотерапии через повышение активности печеночных ферментов и изменения сосудистого тонуса», - подчеркивает специалист.

По оценкам ВОЗ, ежегодно табакокурение становится причиной смерти более 7 млн человек, включая около 1,6 млн некурящих, подвергающихся пассивному вдыханию дыма. «В связи с этим курящие пациенты с полиморбидной патологией считаются одной из самых сложных групп – у них чаще встречаются сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и онкологические заболевания, а при сочетанных патологиях курение усиливает риски осложнений и делает лекарственные схемы менее предсказуемыми. В клинической практике это приводит к падению концентрации ряда препаратов и потере контроля над хроническими заболеваниями», – отмечает Надежда Изможерова.

Табачный дым ускоряет биотрансформацию части препаратов, поэтому у активных курильщиков их уровень в крови может быть ниже, чем ожидается при стандартной дозе, подчеркивает доктор Изможерова. «Нестабильность фармакокинетики приводит к тому, что врачу приходится чаще корректировать дозы, проверять взаимодействия препаратов и избегать «автоматического» добавления новых лекарств без оценки уже принимаемых, а пациенту – внимательнее следить за изменением симптомов на случай неэффективности или токсичности назначенных лекарств».

Для уменьшения лекарственной нагрузки необходимо выработать рабочую стратегию снижения рисков при ведении коморбидных пациентов, считает Надежда Изможерова. «Врачу следует регулярно проводить системную ревизию терапии: пересматривать весь список лекарств, включая безрецептурные препараты и БАДы, убирать дублирование препаратов, неэффективные назначения и лекарства без явной пользы, – отмечает она. – Вторым шагом является переход от симптоматического «наслоения» к стратегии, где один препарат закрывает сразу несколько задач, если это клинически оправдано».

При этом, по словам специалиста, активное лечение никотиновой зависимости является важнейшим звеном стратегии работы с полиморбидной патологией, поскольку отказ от курения сам по себе сокращает потребность в части медикаментов и снижает риск осложнений. «Учитывая, что никотин обладает высоким уровнем лекарственного взаимодействия, полный и бескомпромиссный отказ от курения являются приоритетом в лечении пациентов с мультифакторными заболеваниями», – считает врач Изможерова.

Прекращение курения быстро дает клиническую пользу: в течение 2 недель – 3 месяцев улучшается кровообращение, через год риск ишемической болезни сердца снижается вдвое. «Для полиморбидного пациента это важно не только как профилактика, но и как возможность «упростить» терапию: например, при хронической обструктивной болезни легких становится меньше бронхолегочных симптомов и обострений, ниже потребность в «добавочных» симптоматических препаратах, – подчеркивает специалист. – В то же время, иногда после резкого отказа от курения у курильщиков со стажем концентрация лекарственных средств может, наоборот, вырасти и вызвать побочные реакции, поскольку курение меняет метаболизм многих фармпрепаратов. А при полипрагмазии это особенно опасно».

Именно поэтому, по словам врача, целесообразным подходом к постепенному снижению нагрузки на организм и нежелательных реакций, связанных с курением, может стать временный переход на бездымные системы доставки никотина, такие как электронные системы нагревания табака. «Использование подобной сертифицированной табачной продукции помогает снизить вред от воздействия токсичного сигаретного дыма за счет исключения процесса горения табака, уже через 6 месяцев улучшая основные биомаркеры, в том числе уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, лейкоцитов и карбоксигемоглобина», - подчеркивает Надежда Изможерова.

При этом, отмечает врач, крайне важно усиливать запреты на использование именно несертифицированной табачной продукции, а также соблюдать законодательство в части ограничения доступности любых никотинсодержащих изделий для молодежи. «В то же время, принципиально важно оставлять для взрослых совершеннолетних курильщиков со стажем возможность выбора того или иного подхода в отказе от табачной зависимости в целях снижения нагрузки при полипрагмазии, в том числе временный переход на продукты пониженного риска», – подчеркивает Надежда Изможерова.

Курение – не просто вредная привычка, а полноценный фармакологический фактор, который меняет действие терапии: курящий полиморбидный пациент нуждается не в «большем числе таблеток», а в более точной и последовательной терапии. «Отказ от курения и модификация риска за счет перехода на бездымные системы доставки никотина, «ревизия» схемы приема лекарств, минимизация фармакологической нагрузки и регулярная переоценка пользы каждого препарата – именно такой комплексный, риск-ориентированный подход снижает частоту побочных эффектов, улучшает приверженность и позволяет постепенно уменьшать медикаментозное бремя без потери контроля над основными заболеваниями», – резюмировала фармаколог.

[1] Полиморбидность - наличие у одного пациента нескольких заболеваний, которые могут быть как связаны между собой патогенетически, так и не иметь явной причинно-следственной связи

[2] Мультифакторные (полигенные) заболевания — это болезни, возникающие при неблагоприятном сочетании генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Это самые распространенные патологии (диабет, сердечно-сосудистые, рак), которые развиваются из-за взаимодействия множества генов (полигенность) и внешних воздействий (образ жизни, экология).

[3] «Входящая патология» — термин, используемый в медицине для обозначения заболеваний, состояний или отклонений от нормы, которые выявляются у пациента при первом обращении, поступлении в стационар или в ходе диагностического скрининга