Только 26 % россиян, заболевших острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), обращаются к врачу за постановкой диагноза и назначением лечения. Три четверти пациентов с респираторной инфекцией обычно покупают в аптеках лекарственные средства от боли в горле и кашля, противовирусные, жаропонижающие, муколитические и отхаркивающие препараты [1]. Во многих случаях решение о покупке лекарственных средств пациенты принимают самостоятельно, по совету друзей или из интернета, а также по рекомендации фармацевта в аптеке [2]. Между тем самолечение может оказаться неэффективным и приводит к трате денег на ненужные препараты [3], а в худшем случае может нанести существенный вред здоровью человека и, с отложенным эффектом, всей популяции.

«Респираторные инфекции вызываются различными возбудителями, от чего и зависит схема лечения. Человек без медицинского образования не сможет отдифференцировать ОРВИ от гриппа, внебольничной пневмонии и прочих заболеваний, либо повреждений легких. Между тем существуют весомые различия в лечении этих заболеваний, которые отражены в клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом России [4]», — рассказывает Виталий Середа, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, врач-пульмонолог, заместитель главного врача по стационарной медицинской помощи группы клиник «Мой медицинский центр».

При типичном течении ОРВИ у пациентов без значимой сопутствующей патологии и иммунодефицита к 7–10-му дню болезни наблюдается полное выздоровление или существенная регрессия симптомов. Все случаи затяжного течения заболевания, длительной либо рецидивирующей лихорадки, прогрессирующего кашля и ухудшения состояния должны быть поводом для пересмотра диагноза и исключения осложнений, что может провести только врач.

«К группе высокого риска развития неблагоприятных исходов респираторной инфекции относятся представители старших возрастных групп. Как правило, это пациенты с коморбидной патологией, у которых респираторная инфекция может приводить к развитию декомпенсации сопутствующей соматической патологии», — уточняет Виталий Середа [5, 6].

Врач первичного звена проводит необходимое обследование, рекомендует схему лечения и, в случае ухудшения или нетипичного течения заболевания, дополнительную диагностику, в том числе экспресс-тесты на основные респираторные патогены методом ПЦР. В качестве дополнительного теста помимо клинического анализа крови Виталий Середа рекомендует проводить определение уровня С-реактивного белка, который поможет распознать присоединение бактериальной инфекции и принять решение о назначении антибактериальной терапии. При наличии симптомов бронхита, появлении локальных хрипов в легких врач порекомендует выполнение рентгенологического исследования легких для исключения пневмонии [6].

В ряде случаев не диагностированная вовремя пневмония может протекать тяжело, а при отсутствии правильного лечения приводить к затяжному либо осложненному течению, вплоть до летального исхода. Общепринятыми критериями диагностики внебольничной пневмонии являются рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в сочетании с одним из следующих признаков: острое лихорадочное начало заболевания, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии и воспалительные сдвиги в клиническом анализе крови. «Но в действительности даже у пациентов без значимой соматической патологии пневмонии нередко протекают не так типично. В клинической практике приходится наблюдать стертое течение: слабовыраженный интоксикационный синдром, затяжной кашель с рецидивированием общей слабости. В старших возрастных группах типичное течение — с болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, острым лихорадочным началом заболевания является, скорее, исключением. На первый план выходят симптомы интоксикации без лихорадки, которые проявляются сонливостью, беспокойством, спутанностью сознания, анорексией, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдается декомпенсация сопутствующей соматической патологии, могут развиваться аритмии, декомпенсация энцефалопатии», — констатирует Виталий Середа. Изменение классической картины заболевания может быть связано с самостоятельным применением различных препаратов — муколитиков, бронхолитиков и антибактериальных препаратов.

Пандемия COVID-19 изменила подход к выполнению лучевых исследований. Компьютерная томография существенно вытеснила классические рентгенологические исследования. Это повысило точность и информативность диагностики, а также позволило выявлять новые заболевания и повреждения легких. В результате широкого охвата КТ-диагностикой «случайно» выявлялись случаи рака, бронхоэктазий, интерстициальной патологии легких и пр.

В медицинских изданиях с 2019 года появились статьи о вейпинг-ассоциированном повреждении легких — EVALI (E-cigarette Vaping-Associated Lung Injury), основными симптомами которого являются тяжелая дыхательная недостаточность, лихорадка, озноб. Перечисленные симптомы напоминают картину двусторонней бактериальной пневмонии, которая у молодых людей встречается относительно редко [7]. Первые упоминания включали описание около тысячи человек, затем в течение 2019 года количество заболевших острым повреждением легких EVALI в США достигло 3 тысячи человек. Многим этим пациентам требовалась интенсивная терапия, включающая стероиды и кислородную терапию. 68 случаев закончились смертельными исходами от дыхательной недостаточности. Последующий анализ выявил, что все это ассоциировано с использованием жидкостных вейпинговых систем открытого типа. Была обнаружена связь заболевания с повреждающими факторами — тетраканнабиолом и ацетатом витамина Е, которые входят в состав жидкостных испарительных смесей. Диагностика EVALI непроста: клинические проявления сходны с симптомами обычной бактериальной пневмонии. Для точной постановки диагноза нужно учитывать возраст пациента, статус и анамнез курения.

На сегодняшний день наблюдается серьезный рост использования различных электронных сигарет [8]. Виталий Середа полагает, что никотинсодержащие продукты могут играть определенную роль в снижении вреда для активных курильщиков. При курении обычных сигарет повреждающими факторами для курильщика служат токсичные продукты горения табака и канцерогенные смолы, а также сама повышенная температура сигаретного дыма. Существуют электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые содержат никотин, но исключают горение и повышенные температуры, соответственно продукты горения и смолы не поступают в организм курильщика. ЭСНТ могут позиционироваться как продукция пониженного риска, помогающая отказу от классических сигарет и, в идеале, — полному отказу от курения. Но электронные сигареты жидкостного типа (открытого, где жидкость наливается самим пользователем, и закрытого, где производитель заливает жидкость в баллончик) в любом случае содержат повреждающие факторы. Все случаи EVALI были связаны с использованием электронных открытых систем жидкостного типа — вейпов.

Об упомянутых повреждениях легких необходимо помнить в контексте рутинной дифференциальной диагностики респираторных инфекций. Общий риск любых электронных сигарет связан с их применением молодыми людьми, не курившими ранее. Для злостных курильщиков старших возрастных групп «золотым стандартом» остается рекомендация по полному отказу от курения, констатирует Виталий Середа.

При респираторных инфекциях всегда возникает вопрос об объеме лечения. Существует проблема избыточного назначения антибиотиков при ОРВИ, что приводит к росту антибиотикорезистентности. Это стало серьезной проблемой на уровне популяции, на решение которой направлены внедряемые программы СКАТ (стратегии контроля антибактериальной терапии). Во всем мире, и Россия не исключение, наблюдается необоснованно широкое назначение антибиотиков — до 50–60%, что особенно наблюдалось в период пандемии COVID-19 [9].

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких могут имеют расширенные показания для назначения антибактериальной терапии в период респираторной инфекции, а для принятия решений по началу такой терапии используются более низкие пороговые уровни С-реактивного белка. Однако показания к назначению антибиотиков, как и обязательное в таких случаях усиление бронхолитической терапии, должен определять врач.

В лечении респираторных инфекций принципиально соблюдать целесообразность назначения анти- и протуссивных препаратов. Не рекомендуется одновременное применение муколитических препаратов, способствующих отхождению мокроты, и противокашлевых препаратов пациентам, так как это может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса. Ниша для противокашлевых препаратов — дебют заболевания, когда присутствует сухой надсадный кашель, который травмирует слизистую оболочку верхних дыхательных путей. В период появления продуктивного кашля целесообразно принимать муколитики. В случае длительного постинфекционного сухого кашля нужно проводить детальную дифференциальную диагностику и выявлять причину, но одним из способов симптоматической терапии также будут противокашлевые препараты.

При лечении ОРВИ стоит серьезно отнестись к лечебно-охранительному режиму. «Весь период лихорадки пациент должен соблюдать домашний постельный режим, принимать достаточное количество жидкости, отказаться от приема алкоголя. Многие случаи развития осложнений, в том числе пневмонии, часто связаны с нарушением этих рекомендаций. Пациенты продолжают работать, вести привычный образ жизни, переохлаждаться, подвергаться стрессу. Поэтому соблюдение лечебно-ограничительного режима в период ОРВИ имеет значение, не менее важное, чем выбранная схема медикаментозной терапии, и об этом нельзя забывать», — подчеркивает Виталий Середа.

1. Топ-15 препаратов, которые покупают россияне | Исследования | Новости | AdIndex.ru
2. Потребители по-прежнему доверяют выбор препарата врачам и интернету» Фармвестник (https://pharmvestnik.ru/content/articles/Potrebiteli-po-prejnemu-doveryaut-vybor-preparata-vracham-i-internetu.html)
3. Россияне тратят на лекарства миллиарды рублей, часто необоснованно. «РГ» расспросила экспертов о том, что они думают о проблеме самолечения. — Российская газета (rg.ru)
4. https://cr.minzdrav.gov.ru/
5. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ, Fukuda K. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003 Jan 8; 289 (2): 179–86. DOI: 10.1001/jama.289.2.179. PMID: 12517228.
6. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/724_1
7. Ellington S, Salvatore PP, Ko J, Danielson M, Kim L, Cyrus A, Wallace M, Board A, Krishnasamy V, King BA, Rose D, Jones CM, Pollack LA. Lung Injury Response Epidemiology/Surveillance Task Force. Update: Product, Substance-Use, and Demographic Characteristics of Hospitalized Patients in a Nationwide Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury — United States, August 2019 – January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jan 17; 69 (2): 44–49. DOI: 10.15585/mmwr.mm6902e2. PMID: 31945038; PMCID: PMC6973348.
8. Jonas AM, Raj R. Vaping-Related Acute Parenchymal Lung Injury: A Systematic Review. Chest. 2020 Oct; 158 (4): 1555–1565. DOI: 10.1016/j.chest.2020.03.085. Epub 2020 May 19. PMID: 32442559.
9. Hicks LA, Taylor TH Jr, Hunkler RJ. More on U.S. outpatient antibiotic prescribing, 2010. N Engl J Med. 2013 Sep 19; 369 (12): 1175–6. DOI: 10.1056/NEJMc1306863. PMID: 24047077.