Кардиоцентричное управление рисками при сахарном диабете 2 типа становится новой парадигмой клинической практики

Глобальная распространенность ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД2) продолжает расти. По оценкам, до 90% пациентов с диабетом имеют избыточную массу тела или ожирение, а сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной летальных исходов в этой группе. «В основе всех этих патологий лежит совокупность одинаковых поведенческих факторов риска, которые, тем не менее, поддаются модификации», — отметил д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, руководитель научного отдела эндокринных и метаболических нарушений ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова, заслуженный врач России Ашот Мкртумян (г. Москва). 

По прогнозам, к 2045 году число больных сахарным диабетом (СД) превысит 780 млн человек, что ставит заболевание на девятое место среди ведущих причин смерти в мире. Сахарный диабет опасен не только сам по себе: зачастую он сопровождается целым рядом метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ожирение и сердечную недостаточность. «Примечательно, что распространенность ССЗ среди пациентов с сахарным диабетом тревожно высока. При этом преобладающей формой ССЗ среди них является ишемическая болезнь сердца, на которую приходится почти 30% случаев», — отмечает специалист.

Сегодня в медицинской практике коморбидный пациент — типичный клинический случай, а не исключение. «Практически у всех пациентов с диабетом присутствуют избыточная масса тела или ожирение, а вместе с ними — макро- и микрососудистые осложнения, которые и определяют прогноз, — отметил профессор Мкртумян. — Сахарный диабет 2 типа по сути стал эквивалентом сердечно-сосудистого заболевания, а основные причины летальности у этих пациентов — именно сердечно-сосудистые».

Сочетание СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний формирует каскад взаимно усиливающих друг друга факторов риска, поясняет Ашот Мкртумян. «Абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, поражение почек и печени не просто сопутствуют заболеванию, а определяют его течение и исходы, — подчеркнул он. — При этом даже само наличие диабета уже увеличивает вероятность неблагоприятных событий, а добавление каждого нового фактора кратно усиливает этот эффект».

Еще одним критическим параметром прогноза является возраст начала развития заболевания. «По данным исследований, у пациентов с манифестацией заболевания до 45 лет риск сердечно-сосудистых событий увеличивается более чем в 3 раза, инсульта — почти в 3 раза, а общей смертности — почти в 5 раз по сравнению с сопоставимой популяцией без диабета, — подчеркнул профессор Мкртумян. — Такая динамика требует раннего выявления и агрессивного контроля факторов риска уже на начальных этапах заболевания».

Хотя долгое время ключевой стратегией работы с пациентами считался контроль гликемии, накопленные данные показывают его ограниченное влияние на сердечно-сосудистые исходы. «Кардиологи справедливо указали на необходимость перехода от глюкозоцентричного подхода к кардиоцентричному, поскольку одного контроля гликемии уже недостаточно для улучшения прогноза таких пациентов», — отметил эндокринолог. В клинической практике это означает необходимость одновременного воздействия на несколько параметров риска.

«Мы говорим не просто о лечении диабета, а о снижении сердечно-сосудистого и почечного риска через достижение целевых показателей по всем ключевым параметрам, такая стратегия способна увеличить продолжительность жизни пациентов на годы, — констатировал профессор Мкртумян. — Современная модель ведения пациента с диабетом строится на многофакторном подходе: контроль гликемии дополняется управлением артериальным давлением, липидным спектром и массой тела, что позволяет существенно снизить вероятность осложнений».

Персонификация терапии становится обязательным условием эффективности лечения. «Мы должны учитывать возраст, длительность заболевания, сопутствующие состояния и прогноз продолжительности жизни, чтобы определить индивидуальные цели лечения — от строгого контроля до предотвращения гипогликемий на поздних стадиях, — отметил Ашот Мкртумян. — На этом фоне особую значимость приобретает контроль модифицируемых факторов риска, среди которых одним из наиболее значимых является курение. Оно усиливает воспаление, повреждение сосудистой стенки и ускоряет атеросклеротический процесс, а в условиях уже повышенного риска у пациентов с диабетом его вклад становится критическим».

Отказ от курения — обязательный компонент ведения пациента, однако его реализация сопряжена с трудностями. «Никотиновая зависимость носит хронический характер, что требует длительной поддержки и сопровождается повторными попытками отказа. Пациент нуждается не только в рекомендациях, но и в реальной помощи, включая поведенческую поддержку и подбор индивидуальной стратегии», — отметил Мкртумян.

В случаях, когда полный отказ недостижим, на первый план выходит модификация рисков, позволяющая снизить вред, наносимый табакокурением организму. «Речь идет о переходе на сертифицированные альтернативные способы доставки никотина, которые не связаны с процессом горения — такие как системы нагревания табака — что позволяет уменьшить воздействие токсических продуктов табачного дыма, — подчеркивает врач. — При этом важно понимать, что любые запреты должны касаться только несертифицированной продукции, в то же время, не допуская распространения абсолютно никакой табачной или никотинсодержащей продукции среди несовершеннолетних.

Современная модель ведения пациента с ожирением и диабетом 2 типа выходит за рамки одной нозологии, уверен Ашот Мкртумян. «Она требует оценки совокупного сердечно-сосудистого риска, раннего выявления осложнений и активного управления модифицируемыми факторами. Данная риск-ориентированная стратегия позволяет не только замедлить прогрессирование заболевания, но и существенно повлиять на продолжительность и качество жизни пациентов», — резюмировал специалист.