Российские ученые и врачи представили новые данные о влиянии образа жизни на исходы лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Российские врачи представили на Конгрессе Азиатского общества сосудистой хирургии в Дели лучшие отечественные практики управления рисками у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эксперты подчеркнули: медикаментозное лечение и операции необходимо дополнять прагматичным подходом к коррекции факторов риска — с учетом мотивации пациента и его готовности изменить образ жизни. Особое внимание специалисты уделили курению как одному из наиболее агрессивных воздействий, поддающихся модификации.

Табакокурение продолжает оставаться значимым поведенческим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно при повышенном уровне липидов крови, когда негативное влияние вредных компонентов в дыме может усиливаться, сообщил президент Национального общества по изучению атеросклероза, главный научный сотрудник отдела проблем атеросклероза ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» МЗ РФ, д.м.н., профессор Марат Ежов. Проведенные в течение девяти лет наблюдения за 320-ю пациентами с тяжелой гиперхолестеринемией подтверждают масштаб влияния курения на результаты лечения.

Исследование охватывало две группы – курящих и некурящих пациентов, что позволило сопоставить эффективность терапии и частоту осложнений. Около 40% участников исследования курили, из них – 13% в настоящее время. При среднем возрасте пациентов 50 лет частота сердечно-сосудистых осложнений у курящих оказалась в семь раз выше: 7,7% против 1,1% у некурящих, сообщил профессор Ежов.

«Следование назначениям врача напрямую связано с меньшим риском сердечно-сосудистых осложнений», — отметил Марат Ежов. В числе участников исследования 46% пациентов с диагностированным заболеванием получали медикаментозную терапию для снижения холестерина. У тех, кто не соблюдал рекомендации, частота сердечно-сосудистых осложнения регистрировались в 10% случаев, тогда как при строгом соблюдении — лишь в 3%. Разница более чем в три раза демонстрирует, что даже самые эффективные методы лечения бессильны при низкой приверженности пациентов. При этом табакокурение снижает эффективность терапии независимо от того, насколько точно пациент следует рекомендациям, замечает кардиолог. Табачный дым влияет на метаболизм лекарств, усиливая их токсичность или ослабляя действие, поясняет он.

«В ходе исследования мы столкнулись с отказом части пациентов прекратить табакокурение несмотря на осознание его вреда, — констатировал профессор М.В. Ежов, — но продолжение курения крайне негативно сказывается на исходах лечения. Поэтому для взрослых пациентов с высокой степенью зависимости целесообразно рассматривать стратегии снижения вреда, а именно переход на сертифицированные продукты с пониженным риском – системы нагревания табака, в которых отсутствует процесс горения. Такой подход отражен в обновленных рекомендациях Евразийской ассоциации кардиологов и Российского Национального общества атеросклероза 2025 года». Приоритетом остается полный отказ от табака, а долгосрочная безопасность альтернативных продуктов требует наблюдения, добавил он.

Влияние курения не ограничивается артериями сердца. Оно повышает риск аневризмы брюшной аорты — расширения участка крупнейшего сосуда, который снабжает кровью органы живота и нижние конечности. В этом месте стенка аорты ослабевает, а по мере увеличения ее диаметра растет опасность разрыва. Этот риск сохраняется даже при относительно невысоком стаже курения и нередко развивается бессимптомно, поэтому фактор табакокурения важно учитывать не только при оценке сердечно-сосудистых осложнений, но и при скрининге сосудистых патологий. «Наша задача как кардиологов, которые на всех этапах этого заболевания помогают хирургам, — исключить или отсрочить момент, когда нашим пациентам потребуется операция», — подчеркивает вице-президент Национального общества по изучению атеросклероза, д.м.н., профессор Виктор Гуревич.

Один из способов повлиять на рост аневризмы — отказ от сигарет. В представленном профессором Гуревичем метаанализе, опубликованном в апрельском номере журнала «Международная ангиология» (International Angiology), у прекративших курить пациентов диаметр расширенного участка аорты увеличивался в среднем почти на полмиллиметра в год медленнее, чем у продолжавших. Прекращение курения не устраняет уже возникшее расширение сосуда, но связано с более медленным его ростом — это важный результат для пациентов, которым необходимо отсрочить операцию. «Каждый визит пациента к кардиологу должен сопровождаться обсуждением перспектив расстаться со вредной привычкой», — подчеркивает эксперт.

Если перспективы коррекции табачной зависимости невысоки, прагматичным решением может стать временный переход на бездымные альтернативы. Эффекты такого подхода показаны в исследовании Казанского (Приволжского) федерального университета и Казанского госмедуниверситета, напомнил профессор Гуревич. В ходе эксперимента группа добровольцев в течение пяти дней перешла с обычных сигарет на системы нагревания табака. В результате концентрации изученных маркеров воздействия токсичных веществ существенно снизились, приблизившись к показателям при воздержании от курения. В частности, уменьшился уровень карбоксигемоглобина — соединения, которое образуется при попадании угарного газа в кровь и нарушает перенос кислорода.

В числе органов-мишеней, подверженных пагубному влиянию табакокурения, – артерии ног. Восстановить кровоток недостаточно, если сохраняется фактор, повреждающий сосуды, отметил в своем выступлении д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии им. Т.Топпера, главный сосудистый хирург Северо-Западного Федерального округа и Санкт-Петербурга, профессор Алексей Светликов.

Поражение артерий ног проявляется не только болью при ходьбе. Из-за дефицита кровоснабжения формируются незаживающие раны, а в тяжелых случаях единственным выходом становится ампутация конечности. По данным Алексея Светликова около 90% пациентов с заболеваниями периферических артерий курят на постоянной основе или делали это раньше. В России ежегодно выполняется около 40 тыс. ампутаций на фоне сосудистых заболеваний, связанных с курением.

Однако даже угроза потери конечностей не всегда побуждает пациентов отказаться от сигарет. По словам Алексея Светликова, до 60% пациентов продолжают курить в прежнем объеме, несмотря на рекомендации врача. Простое сокращение числа сигарет также не обеспечивает убедительного результата. В представленных хирургом данных, статистически значимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и поражений конечностей не выявлено. Для эффективного лечения принципиально важно не только уменьшить потребление табака, но добиться полного отказа от курения.

Снизить холестерин, замедлить рост аневризмы, сохранить кровоснабжение ног — эти задачи требуют не только медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. Результаты проведенных исследований подтверждают высокую значимость приверженности лечению и модификации факторов риска. Отказ от курения остается приоритетом, но пациенту с тяжелой никотиновой зависимостью нужны реалистичные способы снизить вред, а не императивные запреты. Для взрослых курильщиков, не мотивированных к отказу, разумной промежуточной мерой может стать временный переход на электронные системы нагревания табака с доказанно сниженным уровнем вреда. Это прагматичное, риск-ориентированное решение на пути к полному отказу от курения. Доступ подростков и молодежи к любым табачным и никотинсодержащим продуктам должен быть исключен, подчеркнули эксперты.