В Европе выпущены рекомендации по лечению рассеянного склероза

Первые клинические рекомендации по использованию модифицирующих болезнь методов лечения рассеянного склероза (РС) выпущены совместными усилиями Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS) и Европейской академии неврологии (EAN). Выдержки из рекомендаций презентовал Ксавье Монталбан (Xavier Montalban), директор Центра по изучению рассеянного склероза в Каталонии, на 7-м совместном заседании Европейского и Американского (ACTRIMS) комитетов (ECTRIMS/ACTRIMS meeting 2017). Новые европейские гайдлайны включают лечение взрослых с РС или клинически изолированным синдромом (clinically isolated syndrome, CIS), мониторинг реакции на лечение, параметры изменения стратегий терапии и лечение в особых ситуациях, например, при беременности. Доктор Монтальбан отметил, что комитет для формирования рекомендаций использовал метод GRADE, который заключается в оценке уровня доказательности и компромиссе между выгодами и вредом в двухэтапном процессе принятия решения. Благодаря этому команда специалистов разработала аргументы за или против терапии, а затем прописала их силу (сильная или слабая доказательные базы). Всего было представлено 20 основных тезисов. Некоторые из них могут показаться очевидными, но требовалось создать полный и исчерпывающий документ.

1. Весь спектр лекарств, модифицирующих болезнь, следует назначать только в центрах с адекватной инфраструктурой для обеспечения надлежащего мониторинга пациентов, комплексной оценки, выявления побочных эффектов и способности правильно их решать (согласно консенсусу сообщества).
2. Необходимо предлагать интерферон или глатирамера ацетат пациентам с CIS и явными МРТ-признаками, предполагающими рассеянный склероз, но не выполняющими всех условий постановки точного диагноза (уровень А-В).
3. Необходимо предлагать раннее лечение модифицирующими заболевание препаратами пациентам с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS) при подтвержденных клинических рецидивах и/или активности на МРТ (уровень А-В).
4. Для активного RRMS выбор среди широкого спектра доступных лекарств от умеренно эффективного до высокоэффективного будет зависеть от характеристик пациента и сопутствующих патологий, тяжести заболевания, профиля безопасности лекарств и доступности лекарственного средства (согласно консенсусу сообщества).
5. Можно рассматривать лечение интерфероном пациентов с активным вторичным прогрессирующим РС (SPMS), принимая во внимание и обсудив с пациентом сомнительную эффективность, а также профиль безопасности и переносимости (уровень D).
6. Рассматривать лечение митоксантроном пациентов с SPMS, принимая во внимание эффективность и, в частности, профиль безопасности и переносимости этого препарата (уровень D).
7. Рассматривать окрелизумаб для пациентов с первичным прогрессирующим РС (ожидает утверждения на европейском уровне).
8. Необходимо всегда изучать характеристики препарата для назначения верной дозировки, ознакомления с предупреждениями и мерами предосторожности при использовании, с противопоказаниями и побочными эффектами, а также потенциальным вредом, который лекарство может нанести (согласно консенсусу сообщества).
9. Рассматривать возможность комбинирования МРТ с клиническими характеристиками при оценке прогрессирования болезни у пациентов, находящихся на лечении (уровень D).
10. Контролируя ответ на лечение, выполните стандартизованную МРТ головного мозга через 6 месяцев после начала и сравнивайте результаты с результатами последующих томограмм, которые обычно выполняются через 12 месяцев после начала терапии. Отрегулируйте сроки обоих МРТ с учетом механизма и скорости действия лекарственного средства, а также активности болезни, включая клинические и МРТ-меры (согласно консенсусу сообщества).
11. При мониторинге реакции на лечение предпочтительно измерение новых или однозначно увеличивающихся очагов в режиме Т2 на МРТ, причем, его необходимо дополнить гадолиниевым контрастом. Для оценки этих параметров требуется высококачественное стандартизованное сканирование и интерпретация результатов высококвалифицированными опытными специалистами (согласно консенсусу сообщества).
12. При наблюдении за безопасностью лечения ежегодно выполняйте стандартизованную контрольную МРТ пациентам с низким риском прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (PML) и чаще (от 3 до 6 месяцев) - пациентам с высоким риском развития PML (с JC-вирус позитивной реакцией, при длительном леченим натализумабом в течение 18 месяцев), а также пациентам с высоким риском развития PML, которым меняли препараты при прекращении текущего и начале нового этапа лечения (согласно консенсусу сообщества).
13. Предлагайте более эффективные препараты пациентам, получающим интерферон или глатирамера ацетат, у которых появляются признаки активности патологического процесса (уровень А-В).
14. При принятии решения о том, какой препарат необходимо сменить по договоренности с пациентом, тщательно оцените индивидуальные особенности пациента, его сопутствующие заболевания, профиль безопасности лекарства и тяжесть заболевания/его активность (согласно консенсусу сообщества).
15. Когда лечение одним высокоэффективным препаратом прекращается, будь то из-за его неэффективности или небезопасности, подумайте о начале применения другого высокоэффективного препарата. При введении нового препарата в работу учитывайте активность болезни (по клиническим и МРТ-признакам, ибо чем выше активность процесса, тем больше актуальность для начала нового лечения), период полувыведения и биологическую активность предыдущего препарата, а также вероятность ухудшения, особенно с натализумабом (согласно консенсусу сообщества).
16. Рассмотрите возможность возобновления активности заболевания или даже отката к предыдущему состоянию при прекращении лечения, особенно натализумабом (уровень D).
17. Рассмотрите возможность продолжения лечения препаратом, модифицирующим болезнь, если пациент стабилен (клинически и по МРТ) и не показывает никаких проблем с безопасностью или переносимостью.
18. Доводите до сведения всех женщин детородного возраста то, что лекарства, модифицирующие болезнь, не проходили испытания во время беременности, кроме глатирамера ацетата (согласно консенсусу сообщества).
19. Для женщин, планирующих беременность: если существует высокий риск реактивации болезни, подумайте об использовании интерферона или глатирамера ацетата до тех пор, пока беременность не подтвердится. В некоторых очень специфических случаях (если процесс слишком активен) можно рассмотреть продолжение лечения и во время беременности (уровень D).
20. Женщинам с устойчивой высокой активностью заболевания рекомендуется откложить беременность. Для тех, кто все-таки решит забеременеть, либо если случится незапланированная беременность, лечение натализумабом можно рассматривать только после полного обсуждения с пациенткой потенциальных последствий. Альтернативой планируемой беременности при очень активном процессе может стать лечение алемтузумабом, но только строго при условии, что от последней инфузии до зачатия пройдет не менее 4 месяцев (уровень D).

Окончательный вариант рекомендаций будет опубликован как в журнале «Multiple Sclerosis», так и в «European Journal of Neurology». Подготовила Анна Хоружая Источник ECTRIMS/ACTRIMS meeting 2017