Федеральный проект: «гладко было на бумаге...»

— В конце 2024 года завершился шестилетний срок ФП «Борьба с онкологическими заболеваниями», который обошелся бюджету РФ в 1,1 трлн рублей. Почувствовали ли в ЯО эффект от вложения этой колоссальной суммы? Улучшилась ли ситуация с финансированием онкологии после 2019 года и в чем это выразилось — в новом оборудовании, строительстве зданий, большем объеме льготных лекарств?

— В целом, конечно, почувствовали. Обновился и расширился парк диагностического оборудования, в том числе «тяжелого». Прежде всего я говорю об установках для компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Благодаря оснащению современными линейными ускорителями радиотерапия вышла на качественно новый уровень. Лекарственное обеспечение в общем тоже улучшилось. В 2024 году у нас введен в эксплуатацию новый хирургический корпус. Это очень хорошо, но не должно восприниматься как чудо. Это, если так можно выразиться, обретение нормальности. Не должны онкологические, да и любые другие, пациенты находиться в тесных палатах без удобств.

По поводу колоссальности суммы: я думаю, что такие цифры нужно оценивать не отдельно, а в связи с потребностью и эффективностью. Уверен, что для больного информация о количестве принятых таблеток и инъекций вторична по отношению к тому, вылечили его или нет. С этой точки зрения могу оценить данную сумму как минимально необходимую, поскольку до 2019 г. ситуация в отечественной онкологии была достаточно печальной.

— Е.В. Каракулина относит к результатам успешной реализации ФП сокращение смертности от опухолевых заболеванийв стране примерно на 5 %. Зато, к сожалению, заболеваемость и распространенность злокачественных новообразований (ЗНО) существенно увеличились. Вы заметили в вашем регионе такие тенденции?

— Возможно, сокращение смертности в целом по стране на 5 % и можно связать с реализацией ФП. Но почему-то мы продолжаем анализировать грубый показатель смертности от ЗНО вместо более эффективного стандартизированного. Например, увеличение грубого показателя онкологической смертности на фоне повышения продолжительности жизни может быть следствием эффективного противоопухолевого лечения.

Не разделяю сожаления по поводу увеличения распространенности ЗНО, так как это является следствием увеличения накопленного контингента. Это значит, что больше пациентов после выявления и лечения онкологического заболевания выживают и остаются на учете. Но также увеличение заболеваемости может быть результатом улучшения выявляемости в ходе диагностики или абсолютно неизбежным процессом вследствие старения населения.

Усилия по снижению заболеваемости могут быть успешными благодаря первичной профилактике. Я имею в виду организацию кампаний на государственном уровне, направленных на популяризацию здорового образа жизни, борьбу с модифицируемыми факторами риска (антитабачная и антиалкогольная пропаганда, вакцинация против вируса папилломы человека) и, наконец, проведение популяционных скринингов колоректального рака и рака шейки матки, позволяющих выявлять и лечить предраковую патологию.

Если мы посмотрим на статистику в развитых странах, то увидим более высокие грубые показатели и заболеваемости, и смертности от ЗНО по причине более высокой продолжительности жизни граждан (на 7–10 лет в среднем) вследствие более успешного лечения других неинфекционных заболеваний. Если нашей стране удастся значимо увеличить продолжительность жизни населения, надо быть готовыми к естественному росту грубых показателей заболеваемости и смертности.

Что касается ЯО, то пандемия COVID-19 значительно повлияла на заболеваемость и смертность от ЗНО. В 2020 году мы зафиксировали резкое снижение заболеваемости, которое не являлось истинным. Пациенты просто не пришли к нам, боясь покидать свои дома. Также в 2021 году было отмечено уменьшение онкологической смертности, так как часть онкологических больных умерли от ковида. Зато в 2022–2023 гг. смертность от ЗНО в ЯО оказалась повышенной по сравнению с предыдущими годами. Также и заболеваемость в эти годы продолжила свой рост. Думаю, что определенное влияние на ситуацию оказали демографические процессы. За 2020–2023 гг. число ярославцев сократилось на 6,1 % (71 тыс. человек), и главным образом за счет трудоспособного населения.

— Важное изменение в структуре онкологической службы за годы реализации проекта состояло в том, что количество первичных онкологических кабинетов в стране сократилось с 2502 в 2016 году до 2125 в 2023-м. В то же время с 2018 года непрерывно открывались центры амбулаторной онкологической помощи. По состоянию на первое полугодие 2024 года их уже начитывалось 540. Наблюдалась ли такая же тенденция в вашем регионе?

— Да, все так. У нас открылось 4 центра амбулаторной помощи и сократилось количество первичных онкологических кабинетов.

— Если сравнить кабинеты и центры амбулаторной помощи — кто и в чем тут выиграет и проиграет? Стоила ли игра свеч, то есть массовая замена первых на вторые?

— Основное и единственное достоинство таких центров — возможность проведения лекарственного противоопухолевого лечения ближе к месту жительства пациента и снижение нагрузки на онкологические диспансеры. Но для плодотворной работы центры должны быть укомплектованы кадрами и иметь возможность оказывать адекватные объемы специализированной помощи, как и диагностических исследований в рамках ОМС. А вот этого пока не наблюдается. Конечно, в одном и том же учреждении нет смысла одновременно держать кабинет и центр. В таких местных учреждениях здравоохранения, как центральные районные больницы, как мне кажется, необходимо сохранять первичные онкологические кабинеты.

С другой стороны, в плане диагностики, обследования и диспансерного наблюдения пациента не важно, как будет называться структурное подразделение, в которое он придет. Гораздо важнее наличие подготовленных кадров и диагностических возможностей. Изюминкой организации центров амбулаторной помощи, согласно нормативной документации, является то, что они должны быть развернуты в тех учреждениях, в которых уже есть необходимое диагностическое оборудование. Какие-то же дополнительные средства на оснащение подобных центров не предусмотрены. Знаю, что в некоторых регионах страны центры были организованы на базе онкологических диспансеров. При одном и том же географическом расположении тех и других подобные нововведения, с моей точки зрения, являются имитацией бурной деятельности. А вот решения о функционировании центров онкологической помощи, расположенных удаленно и выполняющих роль филиалов онкодиспансера, болееудачны с точки зрения управления.

— С начала реализации проекта число онкологов в стране выросло на целых 37 %. Зато существенно сократился коэффициент совместительства врачей онкологических специальностей. Это оказалось, по мнению Е.В. Каракулиной, положительным трендом в кадровом обеспечении. А что вы об этом думаете?

— У меня нет оснований не верить показателям по стране в целом. Но думается, что кадровая проблема по-прежнему является острой. У нас в области не хватает примерно 30 % онкологов. Если в наших областных учреждениях дефицит кадров минимальный, то на районном уровне ситуация достаточно печальная. Причина состоит в крайней непривлекательности работы районным онкологом. Как, собственно, и любым другим специалистом районного учреждения здравоохранения. Помимо низкого уровня заработной платы, здесь отсутствуют адекватные диагностические возможности, условия труда медицинского специалиста некомфортны, буквально лавиной множатся отчеты и мониторинги, компьютерные информационные системы неудобны, да еще и часто зависают, иногда их две одновременно и они несовместимы друг с другом. И все это наслаивается на ворох бумажной документации. Учтите также низкий потенциал самореализации и профессионального роста специалиста. Если говорить о районах области, то сюда добавляется отсутствие развитой социальной инфраструктуры и общая депрессивность существования людей в маленьких городах.

Федеральная программа «Земский доктор» не дает эффекта, ожидаемого руководством нашего здравоохранения. Могу рассказать, как она выглядит на месте. Приезжает молодой специалист в район, получает свои примерно 2 миллиона и жилье, приходит для трудоустройства в центральную районную больницу, оснащение которой оставляет желать лучшего. Кроме этой проблемы он получает соответствующее отношение коллектива, которое можно выразить вопросом: «Чем мы хуже этого миллионера?» Действительно, специалисты, отработавшие 15–20 и более лет без всякого миллиона рублей, имеющие иногда по 4 сертификата одновременно: утром он гинеколог, днем терапевт, вечером офтальмолог, и так далее — чем они хуже?!

— Е.В. Каракулина назвала основные направления работы онкологической службы страны за годы внедрения ФП. Какие из них успешно реализованы в ЯО?

— Про центры амбулаторной онкологической помощи мы поговорили. От слова«маршрутизация» у многих моих коллег уже изжога начинается, так как, по моему мнению, ею пытаются закрыть дефицит кадров, лечебных и диагностических объемов. По поводу КР, стандартов, программы госгарантий и обеспечения всех всем — это зависит целиком и полностью не от того, как это хорошо написано, а от ресурсов системы. По поводу обеспечения пациента вне зависимости от его места жительства мне почему-то думается, что в Москве больные обеспечены, мягко говоря, несколько лучше.

— Директор департамента сообщила, что доля выявления ЗНО на 0–2-й стадиях в целом по России увеличилась с 2019 по 2024 год на 9 % — с 63 % до 72 %. А в вашем регионе заметили такую тенденцию?

— Сюда бы я внес некоторые уточнения. По итогу 2023 г. уровень ранней диагностики (I–II стадии) в целом в РФ составил 60,3 %.Не думаю, что включение 0-й стадии (carcinoma in situ) в этот показатель добавило бы 12 %. В ЯО диагностика ЗНО на I–II стадиях чуть ниже 60 %. По сравнению с концом 2010-х годов уровень ранней диагностики действительно несколько повысился.

— С февраля 2024 года было решено установить выплату в одну тысячу рублей за обнаружение ЗНО всего лишь одному доктору, который по итогам, например, диспансеризации направит пациента на углубленное обследование. Лично мне трудно поверить, что это как-то изменит выявляемость таких патологий. А что думаете вы и как, на ваш взгляд, повысить этот показатель?

— Сама по себе идея неплохая. Но напомню, что выделенные суммы оказались почти невостребованными по причине крайне неудобного, трудоемкого и длительного механизма реализации этой идеи. Так что, несмотря на декларируемые успехи в проведении информатизации отрасли, данная картина характеризует настоящее положение вещей.

— Екатерина Валерьевна призывает онкологов активнее взаимодействовать с врачами первичного звена других специальностей для более раннего выявления опухолей. Это поможет?

— Я вот пытаюсь уяснить смысл этой рекомендации и представить себе формы такого взаимодействия. Собираться после работы и рассказывать врачам других специальностей, что бывает рак и он проявляется тем-то и тем-то? С моей точки зрения, грамотный терапевт, врач общей практики или узкий специалист просто обязан четко представлять себе, что значительная часть симптомов и синдромов у его пациентов может быть обусловлена возникновением ЗНО. И задача доктора — в первую очередь исключить онкологический дагноз (принцип онконастороженности). Практическому применению такого принципа в первичном звене прямо препятствует недостаток ресурсов — кадров и инструментальных методов диагностики. Кроме того, онконастороженность в первичном звене не означает, что нужно поставить диагноз каждому первому пациенту с подозрением на ЗНО. Она подразумевает организацию обследования гораздо большего числа пациентов, чем выявленных случаев онкологических заболеваний.

Особо хочется сказать про «Дни открытых дверей», «Онкодесанты» и «Онкопатрули». На мой взгляд, если такие мероприятия и имеют значение, то только социальное. Их результативность в плане выявления ЗНО крайне низка — примерно на уровне эффективности помощи преподавателей консерватории труженикам сельского хозяйства в уборке картофеля во времена Советского Союза.

— По словам Е.В. Каракулиной, успешной реализации проекта способствовало воплощение в жизнь региональных программ по борьбе со ЗНО. Реализовывались ли такие программы в ЯО? Принесли ли они пользу?

— «Гладко было на бумаге». Согласно действующим требованиям, в каждом регионе должна быть программа с перечнем мероприятий и сроками их реализаций. Е.В. Каракулина приводит следующие сведения: из 8700 запланированных мероприятий выполнено 7500. Отсюда высчитывается процент реализации. Но в основном такие мероприятия имеют формальный характер и выделяются искусственно из текущей работы. Например, оформляются конференции, образовательные мероприятия, которые и так проводятся постоянно на региональных уровнях. Или это организационно-методические выезды в районы сотрудников областных онкологических учреждений, которые являются постоянной и обязательной частью работы онкологического диспансера. 

Зато мероприятия, на которые требуется дополнительное выделение средств, не приветствуются. Я не очень понимаю, зачем нужно изобретать велосипед на региональном уровне, заменяя постоянно проводящуюся работу написанием и выполнением различных программ! На самом деле все давно уже придумано. Для обеспечения раннего выявления онкологических заболеваний нужно иметь достаточное число интересующихся медициной врачей общей практики и узких специалистов на местах. Необходим доступ к диагностическому оборудованию, наличие популяционных скринингов (которых как не было, так и нет) по пяти локализациям опухолей в масштабе страны. Нужно, наконец, информирование здорового населения о факторах риска.

Для успешного лечения выявленных заболеваний требуется достаточное число онкологов, хорошо оснащенные областные онкологические учреждения, наличие современных противоопухолевых препаратов и удовлетворительные объемы и стоимость специализированной медицинской помощи пропорционально уровню заболеваемости в регионе. Если наблюдается дефицит вышеперечисленных компонентов, то написаниепрограммы на бумаге и выполнение ее на том же носителе информации не сильно изменит ситуацию.

— В рамках программы с 2019 по первый квартал 2024 года на закупки оборудования в стране были выделены 110 млрд руб. Отразился ли как-то этот громадный денежный поток на лечении онкологических больных в вашем регионе?

— Один из результатов реализации программы в нашем регионе — практически полное переоснащение парка аппаратов лучевой терапии в специализированных учреждениях. Значительное повышение качества лучевого лечения в результате этих мероприятий сложно переоценить. Могу сказать, что пациентам ЯО радиотерапия проводится на линейных ускорителях с использованием современных высокотехнологичных методик. И еще раз подчеркну, что, с моей точки зрения, это не громадный денежный поток, а минимально необходимые средства для приведения отрасли во вменяемое состояние.

— Благодаря реализации проекта, по мнению Е.В. Каракулиной, увеличилось финансирование льготного лекарственного обеспечения. Ваши онкобольные земляки это почувствовали?

— Очень почувствовали с 2019 по 2021 гг. включительно благодаря значительным средствам, которые правительство ЯО выделяло для закупки противоопухолевых препаратов. Но так называемая федеральная льгота за эти годы не росла нисколько. А с 2022 г. наши больные точно так же почувствовали, что ситуация изменилась, когда по каким-то причинам региональная льгота «похудела» на 80 %, заодно с сокращением финансирования по ОМС. В общей же сложности мы получили уменьшение средств на 40 % — с 1,89 млрд в 2021 году до 1,15 млрд в 2022-м. Сами по себе числа никого особенно не впечатляют. Но это означает, что фактически из 10 пациентов, которые получали лечение определенным препаратом, на данной терапии должно остаться только шесть. Кто должен их выбрать?

— В 2025 г. в стране начнет выполняться постановление правительства, требующее, чтобы медпомощь оказывалась в соответствии с КР. ЯО к этому готова?

— Я не знаю, почему все указывают срок начала работы в соответствии с КР как 2025 год и спорят по этому поводу. А в данный момент и все те шесть лет реализации ФП, который мы обсуждаем, мы в соответствии с чем работали? Федеральный закон (ФЗ) от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” по вопросам КР» с 01.01.2022 г. изменил статус последних и определил, что отныне они будут являться основой для оценки доступности и качества, организационных мероприятий, стандартов медицинской помощи, экспертных вопросов. Фактически же так все происходило и происходит. Страховые медицинские организации, надзорные органы и суды при проведении контрольных мероприятий и разрешении споров давно руководствуются КР.

Письмо ФФОМС о «Протоколе выполнения КР» вообще датировано 30.08.2018 г. (№10868/30/и). Можно теоретически спорить о его правовом статусе. Но фактически финансовые санкции к медицинским организациям страховыми компаниями применяются в соответствии с ним с момента публикации этого документа. Наконец, Верховный суд РФ в определении от 21 августа 2023 г. признал несостоятельными выводы нижестоящих судов о необязательности соблюдения КР.

— И все-таки, готова ли ЯО?

— Как не была готова, так и сейчас нет. Нынешний уровень финансирования позволяет обеспечить выполнение КР не более чем на 30 % от должного, причем как относительно диагностики, так и противоопухолевого лечения.

— Как сообщила Е.В. Каракулина, начиная с 2025 года стартует новый шестилетний проект «Продолжительная и активная жизнь». В его рамках будет продолжен только что завершившийся ФП «Борьба с онкологическими заболеваниями». Каковы ваши предположения об успешности этого начинания?

— Если обязательно нужен новый проект с подведением различных итогов и мониторингом показателей, пусть будет. Я сторонник каждодневной постоянной работы для наших пациентов. Что же касается обозначенного вами тезиса: «Король умер. Да здравствует король!» — я, с вашего позволения, продолжу быть скептиком… На мой взгляд, за прошедшие 6 лет регулятором не было сделано практически ничего для повышения эффективности расходования выделяемых средств. У нас до сих пор нет оценки медицинских технологий с точки зрения порога готовности платить — он не определен, как нет и расчета стоимости года добавленной качественной жизни (QALY) для того или иного лечебного метода. Это приводит к субъективизму в выборе схем терапии на местах и закупке лекарственных препаратов (ЛП), что может негативно влиять на показатели лечения пациентов по отрасли в целом. В прошлом году эксперты Российского общества клинической онкологии проделали очень большую работу по оценке значимости практических рекомендаций в онкологии. Очень надеюсь, что Минздрав России, подчиняющийся ему Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи, а также ФФОМС не оставят это без внимания, приложив усилия для создания условий обеспечения всех пациентов максимально эффективными методами лечения.

— Как отражается на оказании медицинской помощи онкологическому пациенту в ЯО всплеск инфляции в стране?

— Я не экономист. Но было бы странно, если бы я сказал, что не отражается. Думаю, что на такую высокозатратную отрасль, как онкология, инфляция не может не влиять. Это касается стоимости ЛП, запасных частей и технического обслуживания лечебной и диагностической аппаратуры. И нельзя забывать, что для наших пациентов важное значение имеет качественное питание во время противоопухолевого лечения. С этой точки зрения, рост цен отражается негативно на онкологических больных, большинство из которых является пенсионерами.

                                                                                                                                                                                                               Александр Рылов, к.м.н.