Итоги 2020 года: на повестке дня — COVID-19

Прошлогодний конгресс педиатров России запечатлелся в памяти теплыми словами, с которыми обратились к собравшимся два вновь назначенных федеральных министра: науки и образования — В.Н. Фальков и здравоохранения — М.А. Мурашко. А еще — необыкновенно высоким числом (9 тыс.) очных и онлайн-участников (более 73,5 тыс. индивидуальных и групповых просмотров). Казалось, что позитивного заряда, полученного детскими врачами России, хватит до следующего конгресса. Но случилась пандемия. Так что же принес нам предыдущий високосный год, который мы проводили с такой радостью? Какие представления подверглись перезагрузке? И главное — чего нам ждать впереди?

ШТОРМОВОЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Не знаю, как для кого, а для меня синонимом ушедшего года может стать слово «шторм». Кажется, раньше мы никогда так часто не употребляли его в обычной речи. За минувший год землю захлестнули целый ряд таких штормов: цитокиновый, мозговой, социальный, дигитальный, суицидальный. Все эти штормовые явления требуют научного осмысления. Вспомним, с чего все началось. В январе 2020 года стали появляться сообщения о вспышке новой инфекции, вызванной коронавирусом, в одной из провинций КНР. Казалось, ну подумаешь, там же все время происходят какие-то вспышки. Например, в 2004-м в Китае коронавирус тоже вышел на тропу войны, и, хотя летальность составила 10–12 %, вспышка быстро сошла на нет, даже вакцину не успели создать, не понадобилось… К тому же педиатры прекрасно знают семейство коронавирусов, в течение каждого осенне-зимнего сезона обязательно бывает несколько детей с этим диагнозом. Научные статьи на данную тему публикуются еще с 1960-х годов. Кстати, в них чаще описывают лиц мужского пола, перенесших эту инфекцию. Уже к концу января, по мере накопления информации о масштабных мерах, принимаемых правительством КНР для сдерживания распространения инфекции, стало ясно: что-то идет не так, и нам тоже нужно в эту историю вникать. Ведь у нас общая протяженная граница и тесные связи с китайцами. В конце декабря 2019 года мы и сами посетили их крупнейшие детские клиники и строили общие научно-практические планы для улучшения оказания помощи педиатрическим пациентам. Обратившись за информацией к китайским коллегам, мы получили неожиданные данные о том, что среди заболевших новой коронавирусной инфекцией (тогда она еще называлась 2019-nCoV) детей практически нет! 

Так, по сведениям иностранного члена РАН, китайского профессора-пульмонолога К. Шен, с момента начала эпидемии нового коронавируса в КНР и по состоянию на 30 января 2020 года в 31 провинции страны заболели 15 238 человек, диагноз подтвержден у 9692 пациентов (у 1527 из них заболевание протекало тяжело, 213 умерли). При этом среди детей от рождения до 17 лет включительно было зарегистрировано всего 28 (!) легких случаев новой инфекции, причем никто из ребят не умер. Безусловно, эпидемия в Китае поразила значительно больше людей, и доля детей среди них впоследствии выросла, но эти первые данные были важны с точки зрения соотношений «заболевшие / подтвержденные диагнозы», «тяжелое течение / смертельные исходы», «взрослые / дети». 

Именно тогда, собрав по крупицам сведения от коллег из разных регионов мира, также подтверждавшие, что среди тяжело болевших, а тем более умерших дети практически отсутствуют, мы написали первый обзор и разместили его на сайте Союза педиатров России, во всех социальных сетях и опубликовали в журнале «Педиатрическая фармакология». Неизвестность иногда страшнее действительности, и нам было очень важно поддержать и своих коллег, и родителей их пациентов, объясняя, что за странная болезнь поразила наших соседей. Ведь при любой вспышке нового гриппа, мутации которого также регулярно случаются именно в этом регионе земного шара, страдают в первую очередь дети и старики, потому что у первых иммунитет еще не завершил свое формирование, а у вторых уже успел войти в стадию детренированности.

 В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ

В наших первых публикациях подчеркивались два тезиса: дети составляют очень незначительную часть заболевших, смертельных исходов среди них не регистрируется; болеют они легко, а чаще являются бессимптомными носителями (поэтому не нужно паниковать!) Однако именно дети должны быть в фокусе особого внимания, поскольку они могут играть роль в распространении болезни и сталкиваться с отсроченными последствиями для здоровья, вызванными перенесенной бессимптомно инфекцией. Меня не оставляет мысль о каком-то тайном послании человечеству в виде новой коронавирусной инфекции, ведь малое поражение детей стало лишь первой в череде странностей нового вируса. Уже в феврале-марте все чаще стали появляться сообщения о том, что стремительно растущее число летальных исходов новой инфекции, шагнувшей из Китая в Европу и другие регионы мира, связано с так называемым цитокиновым штормом — массивной продукцией цитокинов и их разрушительным действием на организм больного. Так мы узнали о первом шторме, о нем заговорили даже люди, далекие от медицины. 

Выявление данного феномена подсказало терапевтическую стратегию, спасшую жизни сотням тысяч тяжело болеющих пациентов, но не ответило на новые вопросы. Цитокиновый шторм возникает в острый период всех известных инфекционных и неинфекционных болезней — при инфаркте или инсульте, ревматических заболеваниях, аллергических реакциях. Ведь это универсальный ответ организма на начинающееся иммунное воспаление. Выраженность, продолжительность, масштаб цитокинового шторма могут разниться. При инфаркте, например, организм «штормит» еще сильнее, но ситуация не требует применения антицитокиновых препаратов и не вызывает такой масштабной летальности! А при ревматических заболеваниях цитокиновый шторм более продолжителен, однако схемы ведения пациентов совершенно иные, чем при новой коронавирусной инфекции. В этом состоит еще одна странность этого вируса. 

СТРАННАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНОСТЬ

Кстати, SARS-CoV‑2 (так официально именуется новый коронавирус с февраля 2020 года) весьма избирателен в выборе мишеней. Старых он поражает чаще, чем малых, мужчин — чаще, чем женщин, толстых — чаще, чем худых, страдающих диабетом и повышенной свертываемостью крови — чаще, чем не имеющих подобных проблем. А по данным из США, вирусу особенно подвержены представители латино- и афроамериканской диаспоры, коренного индейского населения и коренных жителей Аляски. В ряде работ гендерные различия в поражении и бо́льший риск тяжелого течения и летального исхода связывают с женской Х‑хромосомой. У мужчин она одна, поэтому и защита хуже. Межрасовые и межэтнические различия пока не нашли однозначного объяснения. И в этом, безусловно, заключается странность номер три — избирательное поражение разных групп людей. Все вновь появлявшиеся в течение года научные данные обобщались в наших обзорах. Мы регулярно размещали их на сайте СПР, публиковали в каждом номере нашего журнала и брали за основу презентаций на многочисленных вебинарах по теме «COVID‑19 и дети». 

МОЗГОВОЙ ШТОРМ 

С марта 2020 года, когда ВОЗ официально объявила пандемию COVID‑19, ученые провели не один мозговой штурм, чтобы изучить болезнь и разработать лучшие терапевтические стратегии помощи пациентам. Но каждый раз сталкивались со все новыми странностями вируса и неэффективностью того, что предлагалось ранее. Так, последовательно ушли в прошлое схемы лечения анти-ВИЧ- и анти-СПИД‑препаратами (лопинавир, ритонавир), антималярийными средствами (гидроксихлорохин, хлорохин), в том числе в комбинации с антибиотиком азитромицином, противовирусными препаратами (ремдесивир и его аналоги). И вновь человечество осталось с единственной группой лекарств — старыми добрыми кортикостероидами, имеющими хоть и не очень высокие, но все же доказанные эффективность и безопасность. 

Параллельно становилось все более очевидным, что SARS-CoV‑2 поражает не только и не столько легкие, сколько разные органы и системы (ничего себе, респираторный вирус!): почки, сердце, систему свертывания крови, поджелудочную и другие железы внутренней секреции, органы репродуктивной системы, а главное — мозг! И вот уже стало понятным, что невероятная усталость, которая еще долго преследует даже легко переболевших людей, — это то самое нейротропное действие вируса, о котором вначале никто и не догадывался. Все это объяснило, почему так важно использовать не только маску, но и очки или цельные экраны для защиты (по одной из теорий, вирус проникает в мозг через зрительный нерв), и придало совсем иной смысл словосочетанию «мозговой шторм»! Стало ясно, что необходимо изучать его особенно активно, а также заниматься реабилитацией не только респираторных функций у переболевших COVID‑19, но и тех, что связаны с работой мозга. Изучив состояние здоровья московских детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, наша исследовательская команда отметила снижение примерно на треть когнитивных (познавательных) функций. В большей степени они страдали там, где предпосылки в виде снижения памяти, внимания и т. п. имели место еще до начала болезни. Так призыв заниматься диспансеризацией и реабилитацией детей после COVID‑19, изложенный в отдельном согласительном документе педиатров, получил свое научное обоснование. 

СОЦИАЛЬНЫЕ ПОТРЯСЕНИЯ 

Не надо забывать, что весь год протекал под знаком весьма значительных социальных потрясений. В первые его месяцы объявили жесткий карантин. Дети оказались заперты в четырех стенах и не могли выходить на улицу не одну неделю. Многие родители потеряли работу, доходы семей снизились. Обучение школьников перевели в онлайн-режим. Закрылись границы не только между странами, но и регионами. Резко сократилась возможность пребывания в лагерях летнего отдыха… Список продолжается до бесконечности. Все это можно назвать социальным штормом, захлестнувшим общество. Его краткосрочные последствия уже проявились, а средне- и долгосрочные нам еще только предстоит осмыслить. Из краткосрочных — это, конечно, дигитальный, или цифровой шторм, в результате которого дети стали гораздо больше времени проводить в виртуальном мире и новом цифровом формате. Это не могло не сказаться на их здоровье. Мы наблюдаем резкое падение зрения, невротизацию, увеличение массы тела, снижение физических и адаптационных возможностей организма. Наши турецкие коллеги подсчитали, что в период пандемии достоверно возросло количество часов, проводимых детьми перед экраном компьютера или иного гаджета, а также за просмотром программ, адресованных в том числе и взрослым! Дети начали уделять еще больше времени компьютерным играм, причем это стало общей тенденцией в семьях любого социодемографического статуса. 

Хотя, справедливости ради, следует отметить, что последние два вида шторма все же могут усугублять социальное неравенство, ведь если семья не имеет возможности предоставить ребенку полноэкранный компьютер с устойчивым интернетом для школьных занятий, а может дать лишь мобильный телефон, результаты учебы будут явно страдать. И если для телемедицинских услуг, которые, наконец, стали широко внедряться, требуются опять же интернет и гаджет, а у пациента нет ни того, ни другого, он может остаться без медико-социальной помощи вообще. Так что исследования в эпоху COVID‑19 требуют мультидисциплинарного подхода и изучения влияния нового коронавируса с точки зрения не только экспосома (совокупности факторов окружающей среды, воздействующей на регуляцию генов и индивидуальное развитие организма, в данном случае ребенка), но и социоэкспосома (учитывающего и социальные факторы). Это становится особенно актуальным, когда выясняется, что пандемия SARS-CoV‑2 привела к резкому увеличению проблем ментального характера, частоты депрессий и числа суицидов. С одной стороны, этот суицидальный шторм не является неожиданностью, ведь два предыдущих визита коронавируса (вспышки тяжелых инфекций, вызванных SARS-CoV в 2004 году и MERS-CoV в 2012-м) сопровождались ростом числа суицидов на 30 %. Не последнюю роль в этой трагической статистике играет явная нейротропность вируса. Перед нами те самые среднесрочные последствия COVID‑19, выявление которых требует серьезной углубленной диспансеризации с последующей реабилитацией всех переболевших, в первую очередь детей. Вот почему мы с самого начала предлагали использовать термин «физическое дистанцирование», а не «социальное», ведь социальное — это все же про другое…

 МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ СИНДРОМ 

Ну а теперь — к последним новостям. После первых трех месяцев пандемии, довольно спокойных в отношении детей, апрель взорвали сообщения о тяжелой болезни, вызываемой SARS-CoV‑2 у педиатрических пациентов. Первоначально новая болезнь, напоминавшая своими проявлениями синдром Кавасаки, была названа KawaCovid, однако позднее ее переименовали в «мультисистемный воспалительный синдром у детей». Эту ранее никогда не наблюдавшуюся педиатрами болезнь описали всего у семи сотен детей американского и европейского происхождения, в чьих семьях кто-то из взрослых переносил COVID‑19. Причем дети из латиноамериканских и афроамериканских коммун (особенно с избыточной массой тела, ожирением, диабетом и болезнями свертывающей системы крови) болели чаще других. Заболевание не развивалось в момент виремии — вирусной атаки на организм, а являлось ответом иммунной системы на SARS-CoV‑2, побывавший ранее в теле ребенка. Подобные случаи стали отмечаться в каждой из стран Европы или Америки примерно через 2 месяца после начала вспышки. С учетом того, что в России случаи COVID‑19 стали регистрироваться позже, чем в Европе и Америке, мы ждали проявлений нового синдрома в конце мая — начале июня. Так и случилось, в нашей стране также диагностировали новое заболевание у нескольких десятков детей, подавляющее большинство которых были успешно пролечены. 

Как говорилось выше, до лета заболеваемость детей (в основном старше 10 лет) держалась примерно на одном и том же низком уровне — 2–5 % всех заболевших, летальность, к счастью, сохранялась практически на нуле. Однако с лета она стала потихоньку расти. После открытия школ в июле-августе в большинстве стран Европы и Америки заболеваемость детей повысилась до 7–12 %. У детей первых 10 лет она остается, по сути, казуистической, хотя отдельные пациенты грудного или младенческого возраста, имеющие серьезные проблемы со здоровьем, тоже могут быть уязвимы для нового коронавируса. 

Европейское бюро ВОЗ, изучив все доступные статистические и научные данные, разработало рекомендации, согласно которым школы следует закрывать лишь после того, как в стране закроют все другие источники социальной активности — кафе и рестораны, театры и кинотеатры, магазины и спортивные сооружения. Ведь подростки (а официально все дети после 10 лет являются подростками), да и сами учителя заражаются не в школе от других детей, а как раз посещая места большого скопления людей в транспорте, магазинах, кафе, спортзалах и т. д. Последние данные об очередных мутациях вируса свидетельствуют о его новых странностях — SARS-CoV‑2 делается заразнее, но клиническая картина не становится тяжелее, схемы лечения остаются неизменными, и основной упор следует по-прежнему делать на профилактику. А потому всем нам необходимо, как и прежде, соблюдать правила трех «Р» и трех «П» и этому же учить детей. Всем рекомендуется настроиться на вакцинацию, потому что разработанные вакцины эффективны и против новых мутаций. А главное — следует сохранять бодрость духа и позитивный настрой, ведь именно в этом залог хорошего иммунного ответа и защиты от любых опасных возбудителей. И тогда, быть может, через несколько лет, мы вновь вернемся к штилю на земле, а пока у нас все еще продолжает действовать штормовое предупреждение!